Unterwerfung – zur Situation der Hebammen

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Da reden wir von Freiheit. Aber im echten Leben kreisen die Zwänge uns ein. Sie nehmen uns die persönlichsten Entscheidungen ab, sie legen uns fest. Von wegen Freiheit!

Schauen wir uns die derzeitige Situation in der Geburtshilfe an. Wo gebären, wie gebären, mit welchen Menschen gebären, wem sich anvertrauen – Fragen ganz in der Mitte eines Menschenlebens. Und doch – sind die Antworten immer öfter vorgegeben.

Ich habe selbst lange geglaubt, das Problem der Hebammen läge einfach in ihrer miserablen Bezahlung, ihrem immer »dichteren« Schichtdienst, und so weiter.

Aber das stimmt nicht. Das Problem liegt tiefer, es ist ein Problem mitten im medizinischen Betriebssystem:

Erstens. Nehmen wir einmal die in der Klinik tätigen Hebammen. Sie werden von den Müttern geschätzt, sie werden von den Familien geschätzt (und von den Babys, die von ihren Händen ins Leben begleitet werden, bestimmt auch). Aber in einer zunehmend auf ökonomische Prioritäten ausgerichteten Versorgungskette haben gerade die Hebammen keine Lobby. Natürlich, ihre Tätigkeit ist für den Geburtsverlauf zentral – aber sie verleiht ihnen kein Gewicht im ökonomischen Sinn. Fehlt ein Arzt, so fällt eine Operation aus oder der Patient bekommt seine Medikamente nicht – ein offensichtlicher Skandal. Und natürlich ein offensichtliches Problem für den Krankenhausträger – und für die Krankenkassen. Eine Geburt aber findet noch immer irgendwie ihr Ende. Gestresste, ermüdete oder zur bloßen Hilfskraft »umorganisierte« Hebammen hin oder her. WIE in der Klinik eine Geburt zu Ende geht, und welche Qualität sie für die gebärende Frau hat, ist für das System (bisher) nicht entscheidend. Keine Mutter hat sich je mit ihrer Enttäuschung oder zerbrochenen Träumen an die Krankenkasse gewandt. Bei den Forderungen der Hebammen können sich deshalb alle zurücklehnen. Das Versorgungssystem läuft ja doch weiter wie gehabt. Die echten Kosten werden an andere weitergereicht.

Und genau das ist das zweite Problem. Denn natürlich fallen »Kosten« an, wenn sich die Geburtshilfe ökonomischen Zwängen unterordnet. Natürlich entstehen Nachteile, wenn Hebammenleistungen abgebaut oder Hebammen zu bloßen Rädchen eines möglichst effektiven medizinischen Betriebs reduziert werden. Aber sie treffen eine Gruppe, die sich ebenfalls schlecht wehren kann: die gebärenden Frauen. Wo ist deren Lobby? Wie sollen sie denn mit ihrem Bauch abstimmen? Sie müssen das Angebot zunächst einmal nehmen wie es ist – und wenn sie dabei das eigene Ideal knicken müssen: Geburtshilfliche Abteilungen werden geschlossen, und dort, wo sie erhalten bleiben, muss es mehr oder weniger nach Plan und Takt laufen (ich habe das in meinem Buch Menschenkinder thematisiert, hier ein Auszug). Und das bedeutet nicht selten eben auch: unerwünschte Geburtsverläufe, Stress, Verunsicherung – und ja, enttäuschte Mütter. Wer mit einer Insiderin einen Blick in diese an ökonomischen Zwängen ausgerichtete Welt werfen will, kann es hier tun.

Und das bringt mich zum dritten Punkt, und er ist mir der Wichtigste. Er betrifft unser Recht auf Selbstbestimmung. Denn wer jetzt meint, die beschriebene Problematik spräche eigentlich für die Stärkung eines außerklinischen, von Hebammen gestalteten geburtshilflichen Sektors – wird ebenfalls enttäuscht. Wer meint, gebärende Frauen sollten auch außerhalb des Klinikbetriebs die Wahl haben, wo, mit wem und unter welchen Umständen sie ihr Kind gebären wollen – wird ebenfalls zurückgepfiffen.

Und zwar ausgerechnet von den Krankenkassen, mit vorgeblich »wissenschaftlichen« Argumenten. Hier also die Meldung: Ausserklinische Geburten – also Geburten in Geburtshäusern, Hebammenpraxen oder zuhause – sollen nach der Vorstellung des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenkassen in Zukunft nur noch dann Kassenleistung sein, wenn sie nicht mehr als einen Tag nach dem errechneten Geburtstermin stattfinden.

Nur, was ist wissenschaftlich zur Frage des Geburtstermins denn bekannt?

Ganz gewiss nichts, wodurch sich eine solche Terminierung begründen liesse. Dass die Schwangerschaftsdauer extrem variabel ist, ist seit Jahrzehnten gesichertes Wissen (es muss ja einen Grund geben, weshalb nur 3-4 Prozent der Neugeborenen an »ihrem Termin« geboren werden – der den Müttern dann dennoch gleich mal als Plansoll in den Kalender eingetragen wird…). Und neuere, auf detaillierten Hormonuntersuchungen basierende Daten zeigen auch, dass es sich beim errechneten Termin in Wirklichkeit eher um eine Art Orakel handelt, und dass die normale Schwangerschaftsdauer viel deutlicher von individuellen Faktoren abhängt als bisher vermutet (hier eine Zusammenfassung aus dem Deutschen Ärzteblatt und hier eine recht gute Übersicht für Laien).

Wie dreist also, einem großen Teil der gebärenden Frauen ausgerechnet mit diesem Argument die Wahl des eigenen Geburtsorts streitig zu machen! Für mich ist das ein Missbrauch von Wissenschaft im Namen einer Agenda. Und damit steht die Frage im Raum, von welchen Interessen dieser Vorstoß eigentlich geleitet ist. Ich halte diese Frage für umso dringender, weil die Krankenkassen in der klinischen Geburtshilfe wissenschaftliche Standards eben NICHT einfordern. Da darf jede Klinik im Grunde machen was sie will, wie sie es will, welche Ergebnisse dabei auch immer herauskommen. Von wegen verbindliche Leitlinien oder verbindliche Qualitätssicherung! Wurde je darüber diskutiert, den Kliniken die Kassenleistungen zu streichen, wenn sie es zum Beispiel nicht schaffen, dass wenigstens 60% der Kinder auf vaginalem Weg zur Welt kommen?

Die Situation der Familien ist damit derzeit die: die Wahlmöglichkeiten rund um die Geburt werden seit Jahren kleiner. Und jetzt soll auch noch das Angebot an außerklinischen Geburtsmöglichkeiten eingeschränkt werden. Dieses Angebot wurde mit viel Engagement aufgebaut, und es hat bisher hervorragende Arbeit geleistet (das attestieren selbst die Krankenkassen). Nur: diesem System fehlen inzwischen die Hebammen – weil sie nach Abzug der Haftpflichtprämien nicht mehr davon leben können. Und diesem System fehlen bald auch die Gebärenden – weil sie es nur dann als Kassenleistung nutzen können, wenn das Geburtstermin-Orakel es will.

Damit ist absehbar, in welche Richtung der Zug fährt. Die Geburt wird zu einem one-size-fits-all-Angebot. Es wird immer mehr zu einem Monopol von Krankenhäusern, die ihre eigenen Probleme inzwischen vielfach selbst erkennen: Personalmangel, Kostenexplosion, Übertherapie, unerwünschte Nebenwirkungen. Ja, wir sollten uns da nichts vormachen: der Geschäftszweck von Kliniken ist die Versorgung schwer kranker Menschen. Dass ein solches interventionslastiges Umfeld seine eigenen Probleme und Risiken hat, ist verständlich und erwartbar. Nur – diese Risiken werden kaum thematisiert. Wer beschäftigt sich denn mit der Frage, wie es zu der extremen Varianz in der geburtshilflichen Praxis kommt? Warum eine Gebärende in der einen Klinik ein über DREIFACH erhöhtes Risiko hat per Kaiserschnitt entbunden zu werden als in einer anderen Klinik? Wer beschäftigt sich mit der Frage, warum normale Geburtsverläufe, also Geburten ohne Einleitung, Wehentropf, Dammschnitt oder Kaiserschnitt inzwischen ein Fall fürs Museum geworden sind? Warum aus der Geburtshilfe im Grunde eine Geburtstherapie geworden ist? Wer beschäftigt sich denn mit der Frage, ob einer Geburtshilfe nicht allmählich die Fertigkeiten abhanden kommen, wenn der medizinische Nachwuchs in den Kliniken vor allem das lernt: schwierigere Geburten auf dem OP-Tisch zu beenden? Wer beschäftigt sich mit der Frage, was das kaum mehr zu kontrollierende Problem der multiresistenten Keime in den Kliniken für die Geburtshilfe bedeutet? Dabei ist es eine Frage der Zeit, bis gerade dieses Problem auch die Geburtshilfe mit ihren ganz normalen, gesunden Neugeborenen und ihren ganz normalen, gesunden Müttern einholt. Durchaus denkbar, dass DANN auf einmal die Frage im Raum steht, wer eigentlich auf die Idee kam, dem außerklinischen Geburtssystem das Licht auszudrehen.

 

Für mich ist das eine beklemmende Situation. Nicht weil ich gegen Klinikgeburten wäre, im Gegenteil – ich halte eine leistungsstarke klinische Geburtshilfe für ein MUSS, sie ist ein Segen. Es muss in bestimmten Fällen tatsächlich eine Geburtstherapie geben! Und dass Kliniken auch für normale Geburte gute Orte für Geburten sein können, stellen sie tagtäglich unter Beweis, und das entspricht auch meiner eigenen Erfahrung, sowohl als Kinderarzt als auch als »mitgebärender« Vater. Es geht mir nicht um den »richtigen« Ort, den muss jede Frau selber finden.

Mir geht es um dieses Selber-finden. Mir geht es darum, dass jede Frau den Ort zur Geburt ihres Kindes aufsuchen kann und darf, der ihr als der richtige, passende, sichere erscheint. Mir geht es darum, dass wir diese persönlichen Belange selber regeln und entscheiden können. Das ist für mich Lebensqualität, Selbstbestimmung, gelebte Freiheit.

Und deshalb wende ich mich gegen diese dreiste Initiative der Krankenkassen (oder irgendwelcher gut vernetzter Einflüsterer, die dahinter stehen mögen). Wo leben wir eigentlich? In einer medizinischen Diktatur? Die jetzt auch noch die Unterwerfung unter die Gesetze der Krankenkassen verlangt? Die uns jetzt noch den Ort vorschreibt, an dem wir zu gebären haben? Ein oberster Sowjet der Krankenkassen? Für eine solche Diktatur habe ich jedenfalls nicht gestimmt.

Deshalb, weil wir doch immer wieder unserer menschlichen Tendenz nachgeben sollten, in unseren persönlichsten Dingen ernst genommen und respektiert zu werden, ein paar Vorschläge – unsystematisch, ungeordnet, ungefiltert, denn ich weiß selbst nicht ein und aus.

… diese Petition wartet auf Unterschriften: Übernahme der Kosten für Hebammen unabhängig vom Geburtsort und Geburtstermin sichern! Sinnvoll, auch wenn man sich fragen muss, was da eigentlich läuft, wenn man für ein eigentliches RECHT eine Petition starten muss.

dieser Verein (Mother Hood) und dieser Verein (Hebammen für Deutschland) warten auf Mitglieder, Unterstützer, Weitersager. Dass da hier und da vielleicht manches etwas polemisch formuliert wird, kann ich inzwischen verstehen ;-)

… PolitikerInnen und auch KrankenkassenvertreterInnen sind Menschen, die man überzeugen, ansprechen, anrufen, anmailen, ja, um Hilfe bitten kann. Eine Liste hier.

… und wir selbst – was ist denn unser Wunschbild von der Geburt? Auch das halte ich für einen Beitrag, und er passt zu den anderen Themen des Lebens: Wer sich mit dem zufrieden gibt, »was eben so üblich ist«, bekommt die Art der Geburtshilfe, die »eben so üblich ist«. Reden wir darüber, setzen wir uns für unser Menschenbild ein!

 

Und weil das jetzt doch ein bisschen lang und »hitzig« geworden ist, noch etwas Persönliches hinterher. Was mich leitet, hier in meinem Blog ein Wort zur »Hebammenfrage« einzuwerfen, ist auch eine eigene Geschichte: unser jüngstes Kind wurde in den USA geboren. Das war vor 17 Jahren. Schon damals war dort, wo so viel von den »personal choices« geredet wird, die außerklinische Geburt ein Auslaufmodell: die Krankenkassen übernehmen die Kosten nicht – das schließt schon einmal das Gros der Eltern aus. Und staatlich examinierten Hebammen ist die Hausgeburtshilfe gleich ganz versperrt – sie würden ihre Lizenz und ihren Versicherungsschutz verlieren. Von wegen »personal choices«!

Ja, vielleicht hat der Spitzenverband der deutschen Krankenkassen sich ja tatsächlich in den USA schlau gemacht. Für mich jedenfalls ein beklemmendes Deja-vu: jetzt akzeptieren wir also auch hierzulande die Diktatur einer Gesundheitsbürokratie. Wir mögen uns als Gestalter unseres Lebens sehen – die Wirklichkeit aber geht hin zum einheitlichen, vielleicht bald schon globalisierten Volksmodell.

Ja, reden wir weiter von Selbstbestimmung, reden wir weiter von Emanzipation, von Optionen, Alternativen, Wahlmöglichkeiten – um uns herum aber schließt sich die Einheitsfront. Da geht es nicht um Selbstbestimmung nach menschlichem Maß, da geht es um die Unterwerfung unter ein System, das sich längst an anderen Interessen orientiert.

Mal was Praktisches – zum Tragetuch

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Über das Tragen wurde schon viel geredet. Es gibt eigentlich keinen Grund dagegen. Schliesslich haben schon die Jäger und Sammler ihre Kleinen getragen…

Und damit haben wir – leider – schon einen ersten Grund, der gegen das Tragen spricht: die waren ja auch fit wie Turnschuh (und das sogar ohne Turnschuhe)… Und die haben das Tragen schon von klein auf geübt! Klar bilden sich da die entsprechenden Muskeln und Bewegungsabläufe aus…

Kein Wunder also, dass Menschen, die eher Excel-Tabellen, Like-Buttons und Gaspedale gewohnt sind als Wandern, Beeren pflücken und Bären jagen dann doch so ihre Probleme mit dem Tragen haben. Einen schmerzenden Rücken etwa oder eben das praktische Kleingedruckte: man trägt Baby, aber braucht dazu dann doch die ganzen Arme und Hände… Genau die aber könnte man für andere Sachen ganz gut gebrauchen…

Genug Gründe also erfinderisch zu sein. Und darin ist Homo sapiens ja nun wirklich geübt. Die einen versuchen, das Handicap durch ganz geniale Tragegestelle, Rucksäcke und so weiter auszugleichen (dass es da auch allerhand Schlabber- und Spielzeugversionen a la Baby B gibt, muss hier nicht erwähnt werden, schließlich haben wir auch das erfunden: so tun als ob, Hauptsache tatschinggg in der Kasse…). Die andern tüfteln an Bindetechniken, mit denen man aus dem ganz normalen, simplen Tragetuch mehr Trage-Umpf gewinnen kann, also mehr: fühlt sich gut an, Hände frei, bin beweglich, kann mit Baby Sachen machen, passt.

Und einen dieser Tüftel-Menschen kenne ich besonders gut ;-). Und von ihr kommt jetzt also was ganz Praktisches zum Baby-Tragen: eine Kurz-Demo zu einer Bindetechnik, mit der die Hände frei und der Rücken möglichst heile bleibt:

((https://youtu.be/HrO0ZJnKUk0))

Jaja, und natürlich gibts da noch die ganzen Details, etwa wie man dann das Baby wenn es juhu schläft dann runterbindet und es samt Tuch, Wärme und M(P)am(p)a-Geruch hinlegen kann (ein oft unterschätzter Vorteil des Tragetuchs). Und gell, Ihr habt bestimmt gesehen, dass das Demo-“Baby” in dem Filmchen eine Tragepuppe ist, 6 Monate alt und 6 Kilo schwer… die echten Babys lassen sich ein bisschen leichter in eine echte Hockstellung da hinten bringen, indem man einfach die Knie etwas nach vorne zieht, denn ja, die sollen da hinten richtig “hocken”… Zu den Feinheiten vielleicht dann mal ein neuer Dreh…

Daumen und Schnuller

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Ja, der “Stöpsel im Mund” kam nicht immer gut an, so oder so.

Also hier jetzt die offizielle, nicht-polemische Version: es liegt mir fern für blutige Brustwarzen zu plädieren, jemanden mit überzogener Moral zu plagen oder sogar vors evolutionäre Schiedsgericht zu zerren… Und natürlich, was hat der Schnuller mit der Hipster-Brille zu tun? Genau, nicht viel. Mein Ausgangspunkt war eher der Blick ins Wunderland des Alltags, wie er einem etwa morgens beim Kaffetrinken begegnet (siehe Bild), und ja, die kleinen Schnullermännchen und -mädchen, die ich da sehe, haben überraschend oft einen “Stöpsel” im Mund. Ist das jetzt ein Vorwurf gegen die, die sich mit einem Schnuller gegen blutige Brustwarzen schützen wollen? Oder eine Autofahrt überleben wollen und das vielleicht lieber mit Giana Nannini als mit Babygebrüll im Ohr (wenn es die alte Rockröhre überhaupt noch gibt, sie soll ja ihr Geld auch auf die Bermudas verschifft haben – tu ragazzo dell’Europa…). Und überhaupt, ja, es gibt Babys, bei denen man für alles froh ist, was irgendwie hilft oder nur den Anschein hat, und von Frühgeborenen, von kranken Kindern und von Schreibabys habe ich auch nicht geredet, und von den schlechten, beschissenen Tagen auch nicht. Und ja, “Manche Kinder sind eben nicht so entspannt”, auch das stimmt.

Ich habe den Eintrag so geschrieben wie er ist, weil ich finde, dass wir uns rund um den Gebrauch des Schnullers zu wenig Gedanken machen. Er ist – siehe nochmal Fotobildle – einfach ein kulturelles Artefakt, das wir immer mal wieder unter die Lupe nehmen sollten, so wie wir das mit den Babywägelchen auch machen (nein, ich bin nicht prinzipiell dagegen!), mit den Windeln auch (nein, es ist gut, dass wir die haben), mit dem Baby-Signing (nein, ist keine Kindesmisshandlung), den Babygläschen (feine Sache, wenn man unterwegs ist), der Breikost (finden manche Babys toll), dem Stillen (nein, auch lange gestillte Kinder können grausame Kriege führen), und so weiter. Insofern “Vorwurfston” – ja, geht in Ordnung, ist aber nicht persönlich gemeint.

Ja, und wie stehts jetzt mit dem Daumen? Die Gefahr wurde ja gut, wenn auch etwas polemisch ;-) beschrieben (…”die Großcousine der Nachbarin meines Hundetrainers kennt jemanden der hat am Daumen gelutscht bis er zehn war und der musste danach eine Zahnspange tragen!!!” ”). Also theoretisch schon ein gewisses Risiko, weil man das Nuckelobjekt ja nicht einfach der Daumenfee übergeben kann. Und doch begegnen einem im echten Leben dann doch überraschend selten daumenlutschende Menschen, unter den Erwachsenen habe ich noch keinen gesehen (wobei so ein daumenlutschender Fernsehmoderator vielleicht witziger wäre, als die meisten Sendungen die er macht – ist jetzt aber Spaaaaß!), in den weiterführenden Schulen auch nicht, und in der Grundschule, da müsste jemand die Lehrerinnen fragen, aber das ist, glaube ich, sehr rar. Ich denke außerdem (auch wenn ich es nicht beweisen kann, aber meine Frau ist sich sicher), dass Babys und Kleinkinder, die ihr nicht-nutritives Saugbedürfnis bei Mama befriedigen dürfen, seltener zu wirklichen “Daumenlutschern” werden. Last but not least lässt sich ein Kind tatsächlich auch vom Daumen entwöhnen, wenn das einmal ein Problem sein sollte, die wollen selber ja meist irgendwann richtig groß werden. Der Vorteil des Daumens ist aber gewiss der, dass er bei der Exploration und beim Spielen eher rausgenommen wird (schauen wir also noch ein letztes Mal auf das schöne Fotobilde zu diesem Blogeintrag – der kleine Tim hätte jetzt womöglich den Mund doch frei). Also, den Schnuller anzugewöhnen, damit man später nicht den Daumen abgewöhnen muss, erscheint mir nicht wirklich schlüssig.

Wobei auch das in den etwa Dutzend Elternschaftskulturen, die wir in Deutschland haben, sehr unterschiedlich gesehen, bewertet und praktiziert wird. Und ich will gewiss keiner dort beheimateten Familie zu nahe treten.

Wer genau braucht einen Schnuller?

Kind mit Schnullersäckchen, von Wilhelm Busch

Kind mit Schnullersäckchen, von Wilhelm Busch

Schon lange klebt da die Notiz »Schnuller!« auf meinem Schreibtisch, mit dem Kürzel KV/8 drauf (das heisst »Kinder verstehen, 8. Auflage« – ich nehme mir bei jeder neuen Auflage ein Kapitel vor, das ich dann hier und da aktualisiere und ergänze).

Diesmal also der Schnuller. Aus evolutionsbiologischer Sicht.

Eigentlich gut verständlich, was wir den Babys da anbieten – eine nachgeformte Brustwarze. Und natürlich fahren sie darauf ab, und das schon eine ganze Weile: im Mittelalter waren zu Beuteln zusammengeschnürte Leinentücher in Mode (gerne auch mit etwas Mohn drin oder auch mal mit Hochprozentigem getränkt). Ab der Mitte des 19. Jahrhunderts gab es die ersten Versionen in Gummi.

Der Drang zum Schnuller ist verständlich – schließlich aktiviert das Nuckeln die »Beruhigungsschleifen« des kindlichen Gehirns. Das Saugen vermittelt dadurch Nähe, Geborgenheit und Entspannung (kein Wunder, dass findige Babys da auch Finger, Daumen oder auch mal den großen Zehen zu Hilfe nehmen). Als »non-nutritives Saugbedürfnis« ist dieses Verhalten auch der Fachwelt bekannt: Babys nutzen die Brust nicht nur  als Quelle von Kalorien und Wasser, sondern auch um Beruhigung und Entspannung zu tanken. Mein Baby will jetzt einfach nuckeln, sagt dann die eine Mutter. Mein Baby nimmt meine Brust als Schnullerersatz, sagt die andere – aus evolutionärer Sicht eine recht putzige Erklärung: als sei der Schnuller eigentlich das Original, und die Brust nur der Ersatz… Dabei wurde die Brust vor vielen Millionen Jahren erfunden, schon vor 165 Millionen Jahren hat ja der gemeinsame Vorfahr von Beuteltieren und höheren Säugetieren spezielle Drüsen entwickelt, von denen der Nachwuchs ein konzentriertes Sekret auflecken- oder aufsaugen konnte (Mama musste damit nicht mehr ganz so häufig Nahrung in die kleinen Münder stopfen).

Aber zurück zum Schnuller. Die wie auch immer konstruierte Attrappe bietet ja nicht nur den Kleinen eine Gelegenheit zur Beruhigung. Sie hilft auch den Eltern – ruhige Babys sind nun einmal kein Luxus. Und waren es bestimmt noch nie. Warum sollten die Eltern für solche »Abkürzungen« also nicht dankbar sein? Tatsächlich ist die Geschichte der Säuglingspflege ja auch eine Geschichte der Suche nach Methoden, Tricks und Produkten, die uns Großen das Leben leichter machen, ob das nun Tragegestelle sind, oder Hängematten, Windeln, Wiegen, Babyphones oder Apps fürs Smartphone. Oder eben brustwarzenähnliche Stöpsel für den Babymund. Diese Suche nach Abkürzungen ist bestimmt nicht »unevolutionär« – dass sich Homo sapiens mit allen möglichen kulturellen Errungenschaften rüstet, um sich das Leben leichter zu machen, liegt nun einmal in seiner Natur, warum sollte ausgerechnet das Großziehen des Nachwuchses davon ausgenommen sein? Eltern sind schließlich – auch das übrigens ein Grundaxiom der Evolutionsbiologie – keine unerschöpflich sprudelnden Quellen, aus denen Liebe, Zuwendung und Muttermilch im Übermaß quillt. Sie sind vielmehr auch darauf angelegt, mit ihrem Nachwuchs immer wieder Kompromisse auszuhandeln, wenn es um den sinnvollen Einsatz begrenzter Ressourcen geht.

Der Schnuller passt also nicht nur prima in den Mund, sondern auch in unser kulturelles Konzept. Und dazu noch dieses wunderbare Win-Win: Schnuller in den Mund – zufriedenes Baby, zufriedene Eltern!

… Wäre da nicht der zweite Teil der Geschichte, und auch dieser Teil ergibt sich aus der evolutionären Konflikttheorie. Jede kulturelle Lösung ist mit Vorteilen – aber auch mit möglichen Nachteilen verbunden.

Die sind zum Teil banal und leicht eingängig, im wahrsten Sinn des Wortes: der Whisky in den Schnullersäckchen des Mittelalters war für das wachsende Gehirn des Babys sicher kein Schmiermittel. Und aus den Plastikschnullern der Moderne haben kleine Kinder bestimmt schon Tonnen von Bisphenolen und anderen Weichmachern rausgenuckelt – auch nicht gerade das, was ein wachsender Organismus so braucht. Und auch die Bakterien- und Pilzrasen, die sich am Schnuller gerne bilden, müssen zu den Nachteilen zählen. Staunen wir also ruhig einmal über die Selbstreinigungskraft der mütterlichen Brust! (Das ästhetische Dilemma des Schnullers will ich in dieser Schweigeminute nur kurz anblinzeln, denn wir scheinen das kulturell ganz gut gelöst zu haben: eigentlich gehört so ein Plastikproppen mitten im Gesicht ja nicht unbedingt zum Kindchenschema – da war eigentlich einmal der Babymund vorgesehen. Aber weil für uns normal ist, was wir normalerweise so sehen, tun und lassen, fällt uns das nicht mehr auf – ein Schnullermund gehört heute im Grunde zum angesagten Look des »richtigen« Babys. Unser Hang zur beständigen Neudefinition von Normalität (genannt Kultur) macht uns also auch ästhetisch ziemlich flexibel – an Zahnspangen, taucherbrillenähnliche Hipster-Brillen und alle möglichen Zeichnungen, Verzierungen, Implantate und Metallwaren am menschlichen Körper haben wir uns ja auch irgendwie gewöhnt. Outen sich irgendwo in der westlichen Hemisphäre Menschen als werdende Eltern, bekommen sie deshalb fast schon reflexhaft von Freunden, Verwandten und Co. die ganze Produktpalette von NUK, Goldi und MAM geliefert.)

Ein echter Nachteil ergibt sich ausgerechnet aus dem eigentlichen Geschäftszweck der Attrappe. Denn der ist eindeutig auf die Aktivierung der kindlichen Beruhigungsreflexe gerichtet. Und die taugen – jawohl: zur Beruhigung. Zur Entspannung also, zur Angstlösung, vielleicht auch noch zur rascheren Heilung eines »Auas«. Aber für die Erforschung der Welt sind die Beruhigungsreflexe eher Klebstoff – da sollte ein Kind doch eher wach sein als sediert. Auch kann so ein kleinen Entdecker bei seinem Vorstoß in die Welt seinen (funktionsbereiten) Mund ganz gut gebrauchen, er dient ja im wahrsten Sinne der Aneignung ihrer Einzelteile. Aber nicht nur das – diese Expeditionen sind meist soziale Prozesse:  man unternimmt sie mit anderen zusammen, mit Mama, Papa, anderen Kindern, einem Teddybär. Da werden also Beziehungen gestaltet, und da wird kommuniziert – gut, wenn man dabei seine Mimik und sein Sprechwerkzeig benutzen und seinen Gefühlen Ausdruck verleihen kann. Ein Stöpsel im Mund bremst den Dialog mit den Mit-Entdeckern ja dann doch auf die eine oder andere Art aus. (Manche Forscher vermuten sogar, dass das langfristige Folgen haben könnte. Zumindest lässt sich in einer größeren Studie ein – leider negativer – Zusammenhang zwischen häufiger Schnullernutzung und späterer Intelligenz erkennen. Dauerhaft »abgestöpselte« Kinder sehen also möglicherweise nicht nur tranig aus, sondern werden es auch.)

Vielleicht spielt dabei ja noch etwas anderes eine Rolle: ein funktionsfähiger Mund hilft dem Säugling sogar bei der Selbstentdeckung. Denn wenn man Säuglinge beobachtet, so zeigen sie ein seltsames Verhalten: sie benutzen immer wieder spontan – und deshalb trotzdem vielleicht nicht grundlos – ihr Sprechwerkzeug! Fast schon mutwillig, oft aus dem Nichts heraus, beginnen sie zu gurgeln. Zu quiecken. Zu grunzen. Ziehen hohe Schreie durch die Luft. Immer wieder, und mit welcher Lust! Flattern mit den Lippen. Lassen Grunzer aus dem Mund purzeln. Spitzen angestrengt den Mund.  Und so weiter. Mal produzieren sie die Laute mit dem Gaumensegel, mal mit der Zunge. Manchmal sogar mit der Nase. Das dürfte dem Aufbau und Training ihres Sprech- und Musikapparates dienen.

Interessant erscheint mir aber noch ein weiterer Zusammenhang. Säuglinge gehen mit dem allmählichen Sitzenlernen durch eine Phase, in der sie mit unstillbarem Eifer und größter Beharrlichkeit alles in den Mund stecken, was sich ihnen irgendwie bietet, von Stuhlkanten bis zu ihren Spielsachen. Dieses »Mündeln« wird, wie bereits gesagt, als Teil ihres Explorationsverhaltens gewertet:  die Kinder lernen die Welt auch über den Mund kennen. Das könnte aber auch in immunologischer Hinsicht gelten. Denn tatsächlich ist die Mündel-Phase ja auch ein Vorstoß in die belebte Welt vor Ort und eine intensive Auseinandersetzung mit der für den eigenen Lebensraum typischen Keimausstattung der Umwelt. Durchaus vorstellbar also, dass die Erforschung mit dem Mund auch dem Aufbau eines an die Umwelt angepassten Immunsystems dient. Jedenfalls fällt auf, dass sich gerade in dieser Phase die Zusammensetzung der Muttermilch ändert – sie enthält jetzt deutlich mehr antibiotische Wirkstoffe und liefert dem Kind damit ein regelrechtes Schutzschild für seinen Mündel-Trieb.

Während die immunologische Bedeutung des unbeschnullerten Mundes erst wenig erforscht ist, lassen sich aus HNO- und zahnärztlicher Sicht klarere Schlüsse ziehen. Demnach treten beim übertriebenen Schnullergebrauch Mittelohrentzündungen häufiger auf, beim Gebrauch des Schnullers über drei Jahre hinaus können zudem Zahnfehlstellungen entstehen. Ob gleichzeitig die Sprachentwicklung leidet, ist weniger gut erforscht.

Kommen wir also zurück zum Thema: der Schnuller aus evolutionsbiologischer Sicht… Es scheint, wie wenn wir auch beim Schnuller eine »Lösung« für unsere elterliche Notlage gefunden hätten, die wir nicht überstrapazieren sollten. Wir kommen einfach nicht um die Tatsache herum: der Babymund dient vor allem der Begegnung mit der Welt, und nur zweitrangig der Aufnahme einer Beruhigungsattrappe.

Wenn die zum Einsatz gebracht werden soll, dann am besten so, wie das Objekt das sie ersetzt – also zur Tröstung, bei emotionalem Stress oder zum Einschlafen – und nicht viel länger als die »angestammte« Stillzeit von ungefähr 3 Jahren. Dauernuckeln dagegen oder auch Nuckeln bei der spielerischen Erforschung der Welt ist aus evolutionsbiologischer Sicht nicht vorgesehen – das »brauchen« womöglich eher die Betreuenden als die Kinder.

Lange Winterabende, Momo, Frühpädagogik

Nun sind die “langen Winterabende” ja längst nicht mehr das, was sie einmal waren. Aber derzeit bekomme ich doch eine Sonderbehandlung. Meine Frau liest mir Momo vor (also Momo, von Michael Ende, geschrieben vor mehreren hundert Jahren, nämlich 1973). Hat sie ja schon so oft für die Kinder vorgelesen, x mal und dann wieder und wieder. Ich hab es regelmäßig verpasst, anscheinend.

Denn: Mensch, was für ein Buch! Mit einem wachen Blick auf das, was Kinder umtreibt – so manche Entwicklung in der Frühpädagogik hat er wohl erahnt.

Die schwierigste Aufgabe stellte es für die grauen Herren dar, die Kinder unter Momos Freunden nach ihren Plänen zu lenken. Nachdem Momo verschwunden war, hatten die Kinder sich dennoch, so oft es nur ging, im alten Amphitheater versammelt. Sie hatten immer neue Spiele erfunden, ein paar alte Kisten und Schachteln genügten ihnen um darin fabelhafte Weltreisen zu unternehmen oder um daraus Burgen und Schlösser zu errichten. (…)

Außerdem hatten diese Kinder keinen Augenblick daran gezweifelt, dass Momo wiederkommen würde. Darüber war zwar niemals gesprochen worden, aber das war auch gar nicht nötig. Die stillschweigende Gewissheit verband die Kinder miteinander. (…)

Dagegen hatten die grauen Herren nicht ankommen können. Wenn sie die Kinder nicht unmittelbar unter ihren Einfluss bringen konnten, um sie von Momo loszureißen, dann mussten sie es eben über einen Umweg zuwege bringen. Und dieser Umweg waren die Erwachsenen, die ja über die Kinder zu bestimmen hatten. Nicht alle Erwachsenen, versteht sich, aber diejenigen, die sich als Helfershelfer eigneten und das waren leider gar nicht wenige. (…)

«Wir müssen etwas unternehmen», hieß es, «denn es geht nicht an, dass immer mehr und mehr Kinder allein sind und vernachlässigt werden. Den Eltern ist kein Vorwurf zu machen, denn das moderne Leben lässt ihnen eben keine Zeit sich genügend mit ihren Kindern zu beschäftigen. Aber die Stadtverwaltung muss sich darum kümmern. (…)  Man muss Anstalten schaffen, wo sie zu nützlichen und leistungsfähigen Mitgliedern der Gesellschaft erzogen werden.»

Und abermals andere meinten: «Kinder sind das Menschenmaterial der Zukunft. Die Zukunft wird eine Zeit der Düsenmaschinen und der Elektrogehirne. Ein Heer von Spezialisten und Facharbeitern wird notwendig sein, um alle diese Maschinen zu bedienen. Aber anstatt unsere Kinder auf diese Welt von morgen vorzubereiten, lassen wir es noch immer zu, dass viele von ihnen Jahre ihrer kostbaren Zeit mit nutzlosen Spielen verplempern. Es ist eine Schande für unsere Zivilisation und ein Verbrechen an der künftigen Menschheit!» (…)

Daraufhin wurden in allen Stadtvierteln sogenannte «Kinder-Depots» gegründet. Das waren große Häuser, wo alle Kinder, um die sich niemand kümmern konnte, abgeliefert werden mussten und je nach Möglichkeit wieder abgeholt werden konnten. (…) Davon, dass sie sich hier selbst Spiele einfallen lassen durften, war natürlich keine Rede mehr. Die Spiele wurden ihnen von Aufsichtspersonen vorgeschrieben und es waren nur solche, bei denen sie irgendetwas Nützliches lernten. Etwas anderes verlernten sie freilich dabei und das war: sich zu freuen, sich zu begeistern und zu träumen.

Nach und nach bekamen die Kinder Gesichter wie kleine Zeit-Sparer. Verdrossen, gelangweilt und feindselig taten sie, was man von ihnen verlangte. Und wenn sie doch einmal sich selbst überlassen blieben, dann fiel ihnen nichts mehr ein, was sie hätten tun können. Das Einzige, was sie nach all dem noch konnten, war Lärm machen – aber es war natürlich kein fröhlicher Lärm, sondern ein wütender und böser.(…)

Das Netz, das sie über die große Stadt gewebt hatten, war nun dicht und – wie es schien – unzerreißbar. Selbst den schlausten Kindern gelang es nicht durch die Maschen zu schlüpfen. Der Plan der grauen Herren war ausgeführt.

Also hier mein Tipp für die langen Winterabende: Momo lesen!

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Eine Weihnachtsgeschichte

Jetzt wurden auf diesem Blog das ganze Jahr über so viele Diskussionen geführt, so viele Gedanken gedacht, so viel *Erkenntnis* versprüht und gewonnen, dass ich heute mal einfach eine Geschichte erzählen will. Eine Weihnachtsgeschichte sozusagen. Schließlich kommt Rettung drin vor. Und gütige Hilfe in bester Absicht.


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Neues zum Plötzlichen Kindstod (SIDS)

Eltern eint immerhin eine Erfahrung. Wird ihr Baby müde, so passiert eine Gemeinheit: als werde ein unsichtbares Gummi angespannt, zieht es das Baby auf einmal mit Macht zu seiner wichtigsten Vertrauensperson. Sein “Bindungssystem wird aktiviert”, wie die Entwicklungspsychologie sich ausdrückt. Es will kuscheln, sagen die einen Eltern. Es hat möglicherweise eine Schlafstörung, mutmaßen die anderen.

Immerhin kann die Verhaltensforschung den Grund für dieses seltsame Verhalten benennen: über 99% der menschlichen Geschichte hätte ein Baby, das ohne Protest einfach alleine eingeschlafen wäre, den nächsten Morgen nicht erlebt. Es wäre von Hyänen verschleppt oder bei einem nächtlichen Temperatursturz unterkühlt worden. Und weil das Betriebssystem der Kinder nicht mit jeder Generation neu formatiert wird, suchen leckere kleine Menschenkinder bis heute die Nähe eines vertrauten Erwachsenen, wenn sie müde werden.

Und damit beginnt das Problem vieler Eltern. Darf ein Säugling denn überhaupt im Bett seiner Eltern schlafen? Oder droht ihm dort vielleicht – der Plötzliche Kindstod?

Diese Frage treibt Eltern nun schon seit Jahrzehnten um, und sie wird bis zu diesem Tag auch unter Wissenschaftlern, Kinderärzten, Hebammen und Stillberaterinnen heiß und kontrovers diskutiert.

Jetzt liegt dazu eine neue Studie des Britischen Kindstod-Forschers Peter Blair vor, und sie ist in mancherlei Hinsicht bemerkenswert. Denn sie beruht zum einen auf  sehr guten, aktuellen Daten. Und sie setzt zum zweiten direkt an der wohl wichtigsten Frage der Eltern an, nämlich: schläft unser Baby gefahrlos im Elternbett, wenn wir bestimmte Risiken vermeiden, wie etwa Rauchen oder Alkoholkonsum?

Und die Studie kommt, zum Dritten, zu einer eindeutigen Antwort: werden die bekannten Risikofaktoren vermieden, so ist das Schlafen mit einem Baby unbedenklich.

Der Stand der Debatte

Bevor ich mich aber näher zu der Studie äußere, will ich kurz auf die Debatte rund um das geteilte Elternbett (in der Fachliteratur auch bed sharing oder co-sleeping genannt) in Deutschland eingehen. Denn sie ist ebenfalls bemerkenswert, in mehrererlei Hinsicht.

  • Zum einen stehen in der Diskussion weniger die Informationen im Vordergrund als vielmehr die Emotionen. “Die meisten Mütter kennen die Situation”, heisst es etwa bei Spiegel online. “Das Baby wacht nachts auf und will trinken. Die Mutter nimmt es zu sich, stillt, beide schlafen ein. Das passiert, weil die Übermüdung groß ist, weil die körperliche Nähe das Kind beruhigt, weil es einfach schön ist. Und es passiert, obwohl mittlerweile viele Eltern wissen, dass ihr Kind ein größeres Risiko für den plötzlichen Kindstod hat, wenn es mit ihnen in einem Bett schläft.” Welch grauenhafte Vorstellung: Einmal seinem Herzen folgen – und schon ist es passiert!
  • Anders als etwa in Großbritannien oder der Schweiz gibt es in Deutschland für Eltern von ärztlicher Seite kaum Unterstützung, die ihr Kind bei sich im Bett schlafen lassen wollen. Während  die Schlafempfehlungen bei Unicef UK oder bei der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie auch Ratschläge zum sicheren Elternbett enthalten, liegt die Informationshoheit in Deutschland oft bei privaten Vereinen, wie etwa der Babyhilfe Deutschland, die sich in Elternmagazinen unter der Rubrik “Sicher und Geschützt” dann etwa so zu Wort meldet: “Kinder, die in den ersten drei Monaten im Elternbett schlafen, haben ein 20-fach erhöhtes SIDS-Risiko.” Eltern können solche Aussagen weder einordnen (ist das belegt?) noch überprüfen (woher stammt die Information?).
  • Zum Dritten scheint die Debatte um den “sicheren” Schlafort in Deutschland durch eine weitere, ebenfalls emotionale Frage befrachtet – die Frage nach dem “richtigen” Schlafort. Für viele in Deutschland tonangebende Experten, wie etwa die Psychologin und Autorin Annette Kast-Zahn (“Jedes Kind kann schlafen lernen”), gehören Babys ins eigenes Bettchen – das sei Teil einer Erziehung zur Eigenständigkeit. In wieder anderen Kreisen gilt das Schlafen mit einem Baby sogar als “Verwöhnung”. Eltern, denen das geteilte Elternbett als normaler, wünschenswerter Teil des Familienlebens erscheint, sind damit in einer echten Klemme: die öffentliche Diskussion und Expertenmeinung wird oft von denen dominiert, die ihrem eigenen Lebensstil als Familie ablehnend gegenüber stehen – und die mit dem “Sicherheitsargument” dann doch das gewichtigste Wort für sich in Anspruch nehmen. Auch Annette Kast-Zahn stützt sich in ihrer populären Schlaffibel auf “Sicherheitsexperten” – diese würden das Schlafen mit einem Baby wegen einer möglichen “Überhitzung” als gefährlich ansehen.
  • Vielleicht erklärt diese Verquickung eine seltsame Tatsache: in der öffentlichen Diskussion rund um den Plötzlichen Kindstod ist viel und sehr emotional von den Gefahren des Elternbettes die Rede – von den möglichen Gefahren eines eigenen Zimmers dagegen  haben viele Eltern noch nie gehört. Dabei sind sich die SIDS-Forscher schon seit Jahrzehnten einig, dass ein in einem eigenen Zimmer schlafendes Baby ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko für den Plötzlichen Kindstod hat. Auch die Psychologin Annette Kast-Zahn, die diesen Zusammenhang eigentlich kennen sollte, findet es “hilfreich”, wenn die Eltern ein Baby vom Elternzimmer ins eigene Kinderzimmer verfrachten – urplötzlich richtet sie sich hier nicht mehr nach dem Rat der “Sicherheitsexperten”. Auch die populäre Berichterstattung scheint auf die möglkchen Gefahren geradezu abonniert. Kaum vorstellbar, dass etwa ein deutsches Leitmedium die oben zitierte Geschichte in dieser Fassung bringen würde: “Die meisten schwangeren Mütter kennen die Situation: man richtet in Gedanken schon das Kinderzimmer für den Nachwuchs ein, die zart blauen Vorhänge, den Wickeltisch, das Bettchen. Das passiert, weil die Vorstellung von einem solchen trauten Nest einfach schön ist. Und es passiert, obwohl mittlerweile viele Eltern wissen, dass ihr Kind ein größeres Risiko für den plötzlichen Kindstod hat, wenn es in einem eigenen Zimmer schläft.”

Kurz: Die Debatte um die Gefährlichkeit des Elternbetts in Deutschland ist von Zutaten geprägt, die eine echte Debatte erschweren: Ängste, Emotionen, kaum nachprüfbare Informationen. Mit der schlimmsten Sorge, die Eltern haben können, nämlich dass sie ihr Kind schädigen könnten, wenn sie ihrem eigenen Herzen folgen, stehen viele Eltern in Deutschland heute alleine da.

Der Stand der Forschung

Dass die Frage “Wo soll mein Baby schlafen?” bei Eltern als erstes Angst und Sorge auslöst, steht in einem merkwürdigen Kontrast zu den Entwicklungen in der SIDS-Forschung, die eigentlich in den letzten Jahren viel Grund zu Entspannung, ja, zu Optimismus liefert, und das in mehrfacher Hinsicht:

  • Die SIDS-Fälle haben deutlich abgenommen – sie kommen heute 10 mal seltener vor als noch vor 25 Jahren. Verstarben im Jahr 1991 in Deutschland noch 1286 Babys am Plötzlichen Kindstod, so waren es im Jahr 2012 nur noch 131. Und das nicht etwa, weil das geteilte Elternbett aus der Mode gekommen wäre – diese Praxis ist heute nicht seltener als damals. Auch in anderen OECD-Ländern sind die Zahlen um etwa 90% gesunken. Das heisst: Der Plötzliche Kindstod ist noch immer eine reale Gefahr – aber er ist zu einem sehr seltenen Ereignis geworden.
  • Die Daten zeigen außerdem das immer gleiche Muster: Praktisch alle SIDS-Fälle sind heute mit bestimmten, grundsätzlich vermeidbaren Risiken verbunden: die betroffenen Babys wurden in den weitaus meisten Fällen nicht gestillt (es ist schon seit längerem bekannt, dass Stillen das SIDS-Risiko um etwa 50% senkt), ihre Mütter sind zumeist Raucherinnen, oder es sind Alkohol, Drogen oder Schlafmittel im Spiel. Oder das Baby wurde in einer unsicheren Schlafumgebung gebettet – etwa auf einer Coach. Oder es wurde in Bauchlage ins Bettchen gelegt. In vielen neueren Studien lässt sich praktisch kein SIDS-Fall mehr finden, bei dem nicht ein besonderes, meist vermeidbares Risiko vorgelägen hätte.
  • Die SIDS-Forschung dreht sich deshalb heute immer öfter um eine ernst zu nehmende Frage. Könnte es vielleicht sein, dass die rigiden Empfehlungen gegen das geteilte Elternbett selbst zu einer Gefahr für die Babys werden? Etwa, weil manche Mutter das nächtliche Stillen als so anstrengend empfindet, dass sie eher damit aufhört? Oder weil sie ihr Kind nachts dann vielleicht in einer unsicheren Umgebung stillt, wie etwa auf einem Sessel – und dort mit dem Baby einschläft? Und, so fragen etwa Entwicklungspsychologen und Bindungsforscher – was bedeutet die Angst vor dem gemeinsamen Schlaf für Familien, deren Baby im eigenen Bettchen einfach unruhig und unzufrieden ist? Wird dadurch nicht der sowieso belastende Übergang ins Familienleben noch schwieriger als er ohnehin schon ist? Wird dadurch nicht vielleicht der Aufbau eines wichtigen “Entwicklungskapitals” erschwert, nämlich einer sicheren, verlässlichen Beziehung?

Warum ist die Diskussion so willkürlich?

Und obwohl ich weiß, dass ich nun endlich auf die eingangs angeführte Studie eingehen sollte, muss ich hier noch einmal auf den wissenschaftlichen Hintergrund der “Elternbett-Frage” zu sprechen kommen. Denn nur wer die Schwierigkeiten kennt, mit denen die Forschung bei der Klärung dieser Frage zu kämpfen hat, kann verstehen, warum auch die Wissenschaft oft genug mehr Nebel produziert als Klarheit. Warum immer wieder Studien durch die Presse getrieben werden, die dann von anderen Wissenschaftlern umgehend  heftig kritisiert werden (ein solches Beispiel stellt etwa die Studie des SIDS-Forschers Carpenter dar, die im Jahr 2013 Aufsehen erregt hat – aber trotz offensichtlicher Mängel bis heute oft zitiert wird).  Nur wer um die Begrenzungen solcher Studien weiß, wird Verständnis dafür aufbringen, dass es zum Plötzlichen Kindstod zwar viele “Ergebnisse” gibt – aber genauso viele Meinungen, wie diese denn zu interpretieren sind.

Dabei ist die Ausgangssituation zur Frage SIDS und Elternbett eigentlich sonnenklar. Sie ist gut messbar, und sie ist unter allen SIDS-Forschern unstrittig: in den modernen Industrieländern versterben Babys im Elternbett etwa zwei bis drei mal so häufig am Plötzlichen Kindstod als wenn sie im eigenen Bett im Schlafzimmer der Eltern schlafen.

Nur: genau so klar ist etwas zweites. Unter der Flagge “Elternbett” segeln sehr unterschiedliche Dinge. Schlafen im “Elternbett” bedeutet für das eine Baby, dass es bei seiner stillenden Mutter liegt, die weder raucht, noch Alkohol, Drogen oder Schlafmittel zu sich genommen hat. Ein anderes Baby ist im Elternbett vielleicht Zigarettenrauch ausgesetzt. Oder einer alkoholisierten Mutter. Oder einer Mutter, die von Marihuana benebelt ist. Oder das Baby könnte dort bei einem Menschen zu liegen kommen, der gar nicht seine Mutter ist, sondern – der Babysitter. Oder das “Bett” in dem es mit seiner Mutter schläft, könnte vielleicht gar kein Bett sein – sondern ein Sofa. Oder ein Sessel, auf dem Baby und Mutter beim Stillen eingeschlafen sind. Oder das Baby könnte im Bett der Mutter gelandet sein, weil es den ganzen Tag quengelig war und vielleicht eine Krankheit ausbrütet. Kurz: es gibt nicht “das Elternbett” – es gibt deren viele.

Und damit steht die Wissenschaft vor einem erheblichen Problem: wie kann sie diesen Knäuel an unterschiedlichen Bedingungen, die da herrschen, entwirren? Die Eltern interessieren sich ja nicht für abstrakte Statistik, sondern für ihren eigenen, persönlichen Fall – und fragen dann zum Beispiel: Ist der gemeinsame Schlaf auch dann gefährlich, wenn ich als Mutter “alles richtig mache” – also nicht rauche, nicht von Alkohol, Schlafmitteln oder Drogen benebelt bin und mein Baby auf einer Unterlage bette, auf der es nicht in einen Graben rutschen kann, wie etwa auf einem Sofa, einem Sessel, oder einem Wasserbett?

Die Preisfrage für die Wissenschaft aus praktischer Sicht ist also die: Ist das gemeinsame
Schlafen an sich gefährlich? Oder sind bestimmte Umstände für das erhöhte Risko im Elternbett verantwortlich? Letzteres wäre ja schon deshalb plausibel, weil im Elternbett viele schädigenden Einflüsse auf das Baby deutlich direkter und damit stärker wirken als wenn das Baby in einem eigenen Bett liegt – man denke nur an Zigarettenrauch oder an die Auswirkungen von zu viel Alkohol.  Für ein Baby, das in seinem eigenen Bettchen schläft, macht es ja nicht einmal einen großen Unterschied, wenn die Mama hier und da einmal einen Joint raucht – für ein Baby das nachts neben ihr kuschelt aber unter Umständen sehr wohl.

Und genau dieses “Entwirren” ist in Wirklichkeit eine extrem schwierige Herausforderung für die SIDS-Forschung. Denn die beste und sicherste Methode, die Wissenschaftler zur Klärung komplexer Fragen verwenden,  kann bei der Erforschung des Plötzlichen Kindstods nicht angewendet werden: das Experiment. Etwa ein Experiment nach dem Muster: alle an einem geraden Datum geborenen Babys schlafen bei ihrer Mutter, die an einem ungeraden Datum Geborenen im eigenen Bett. Und dann ändert man noch in jeder Gruppe systematisch die Schlafbedingungen – die eine Gruppe von Müttern etwa raucht, die andere nicht… Und vergleicht dann in den auf diese Weise gebildeten Gruppen die Häufigkeit des Plötzlichen Kindstods… Natürlich ist das unmöglich.

Stattdessen ist die Forschung beim Plötzlichen Kindstod auf Analysen im Nachhinein angewiesen. Sie untersucht deshalb die Kindstod-Fälle und versucht herauszufinden, unter welchen Umständen das tragische Ereignis passiert ist. Dazu bekommen die betroffenen Eltern zum Beispiel einen Fragebogen zugeschickt, in dem sie – oft aus dem Rückblick mehrerer in Trauer und Verzweiflung verbrachter Wochen – schildern sollen, welche Umstände in der Todesnacht vorgelegen haben. Etwa, ob in der Todesnacht geraucht worden war, wie das Bett beschaffen war, ob Alkohol im Spiel war und wenn ja, wie viel. Und so weiter. Um diese Einflüsse statistisch bewerten zu können, erhalten gleichzeitig andere, mehr oder weniger zufällig ausgewählte Eltern gesunder Kinder denselben Fragebogen zugeschickt. Anschliessend wird dann durch statistische Methoden ermittelt, welchen Faktoren möglicherweise ein ursächlicher Einfluss zugeschrieben werden kann.

Dass die Methodik solcher Fall-Kontroll-Studien, wie sie auch genannt werden, problematisch ist, steht außer Zweifel. (Ich habe mich zu den damit verbundenen Schwierigkeiten vor einiger Zeit  in einer Zeitschrift für Kinderärzte geäußert.) Die Interpretation wird umso unsicherer, je lückenhafter die Auskünfte sind, die den Forschern zur Verfügung stehen. So enthalten gerade  ältere Studien oft nur wenig Daten etwa über einen möglichen Drogen-Konsum der Eltern, und oft ist nicht einmal bekannt, ob ein Baby gestillt wurde oder nicht (Stillen wirkt als Schutzfaktor gegen SIDS). Auch ob ein verstorbenes Baby das Bett etwa mit der Mutter geteilt hat oder mit einem “Non-caregiver” (Babysitter) ist vielfach nicht dokumentiert. Und nur in den wenigsten Studien wird unterschieden, ob das Baby routinemäßig bei der Mutter schläft, oder ob es nur in der Todesnacht bei den Eltern geschlafen hat (wenn Kinder nur ausnahmsweise mit ins Bett der Eltern genommen werden, könnten besondere Umstände vorliegen, die für den Tod mit verantwortlich sind). Wie sehr es auf solche feinen Unterschiede ankommt, zeigt eine Analyse aus Deutschland, in der sich für die regelmäßig im Elternbett schlafenden Babys kein erhöhtes SIDS-Risiko ergab, für die ausnahmsweise ins Bett genommen Babys dagegen sehr wohl. Gerade für die Frage der Sicherheit des Elternbetts sind möglichst vollständige Daten zu den möglichen Einflussfaktoren entscheidend – fehlende Daten führen nämlich aus statistischen Gründen dazu, dass das Risiko des geteilten Elternbett überschätzt wird.

Die neue Studie

Nun aber endlich zu der neu erschienenen Studie zur Sicherheit des Elternbetts. Der britische SIDS-Forscher Peter Blair hat dabei zwei englische Studien zu insgesamt 400 SIDS-Fällen ausgewertet, die sich durch einen vollständigen Datenbestand zu drei wichtigen Einflussfak-toren auszeichnen: Zigarettenrauchen, Alkoholkonsum und Ernährung des Babys (gestillt oder nicht gestillt).

Bei der ersten Analyse zeigte sich zunächst der bekannte Zusammenhang: wurden alle Fälle zusammen analysiert, so war der geteilte Schlaf tatsächlich deutlich gefährlicher als der Einzelschlaf – beim geteilten Schlaf  war das SIDS Risiko mehr als drei mal höher.

Wurden aber in der Statistik nur diejenigen Kinder betrachtet, die in einem Bett (also nicht auf einem Sofa oder Sessel) bei nicht rauchenden, nicht trinkenden Eltern schliefen – so war deren Schlaf insgesamt genauso sicher wie der von Babys, die im eigenen Bett im Zimmer der Eltern schliefen. Bei den älteren (über drei Monate alten) Babys war sogar ein Schutzeffekt des Elternbetts zu beobachten – sie hatten ein niedrigeres SIDS-Risiko als die im eigenen Bett im Zimmer der Eltern schlafenden Babys.

Und das im Elternbett angeblich “20-fach” erhöhte SIDS-Risiko bei den unter drei Monate alten Babys? Diese aus einer älteren, zurecht vielfach kritisierten Studie abgeleitete Zahl hat sich nicht bestätigt. Auch in der hier vorgestellten Studie konnte zwar ein möglicherweise leicht erhöhtes Risiko für die kleineren Babys nicht ausgeschlossen werden – rein rechnerisch lag es für die unter 3 Monate alten Babys im Bereich des 1,6-fachen. Allerdings war dieser Wert statistisch nicht signifikant, das heisst, es lässt sich keine Aussage darüber treffen, ob diese leichte Erhöhung wirklich auf das geteilte Elternbett zurückgeführt werden kann, oder ob das an anderen Einflüssen liegt. Hier wäre zum Beispiel an einen möglichen Drogenkon-sum zu denken, der in der neuen Studie bewusst ausgeklammert wurde, da hierzu keine voll-ständigen Daten vorlagen (damit wird in dieser Studie die “Gefährlichkeit” des Elternbetts eher über- als unterschätzt). Ebenso wurde in die Ergebnisse nicht eingerechnet, ob ein Baby routinemäßig im Bett der Eltern schlief oder nur aus einem besonderen Anlass – auch aus diesem Grund handelt es sich bei den vorliegenden Ergebnissen eher um konservative, die “Gefährlichkeit” des Elternbetts eher überschätzende Angaben.

Mit großer statistischer Aussagekraft bestätigt die Studie dagegen eindrücklich, wie sehr bestimmte Einflüsse die Sicherheit des gemeinsamen Schlafens beeinträchtigen. So schlägt sich das Schlafen bei einem rauchenden Elternteil für den unter 3 Monate alten Säugling in einem immerhin 9-fach erhöhten SIDS-Risiko nieder. Beim Schlaf mit einer alkoholisierten Person tritt der Plötzliche Kindstod 18 mal häufiger auf, und beim gemeinsamen Schlafen auf einem Sofa ist das Risiko ebenfalls etwa 18 fach erhöht.

Besonders interessant und wichtig erscheint mir deshalb die Diskussion, die Prof. Blair anregt. Er schildert die Ausgangslage selbst so: “In our study (..) a number of families whose infants died informed us that they had been advised not to bed-share and thus fed the infant (and fell asleep) on a sofa.” Auf Deutsch: “In unserer Studie haben uns mehrere von einem Todesfall betroffene Eltern mitgeteilt, man hätte ihnen geraten, das Baby nicht mit ins Bett zu nehmen und sie hätten deshalb ihr Kind auf dem Sofa gefüttert (wo sie dann eingeschlafen seien).” Es ist also an der Zeit, dass wir den pauschalen Ratschlag gegen das Elternbett auf den Prüfstand stellen: sorgt inzwischen vielleicht die rigide Informationspraxis etwa der kinderärztlichen Verbände selbst dafür, dass Babys in Gefahr geraten? Dass dies eine reale Möglichkeit ist, zeigen die Daten dieser Studie.

Wir müssen darüber reden

Denn gerade die Eltern, die sich eigentlich ein Familienbett wünschen und dafür auch alles “richtig” machen wollen, fühlen sich in Deutschland zwischen ihrer eigenen Präferenz und den “offiziellen” Empfehlungen regelrecht zerrissen. Eltern übernehmen nun einmal Verantwortung, und damit steht für sie immer auch die Frage nach einer möglichen “Schuld” im Raum: was wenn etwas passiert? So wie die Diskussion bisher läuft, sind immer diejenigen, die ihr Baby zu sich nehmen, die potenziell Schuldigen – schließlich hat man sich ja nicht an die Empfehlungen gehalten. Verstirbt dagegen ein Baby im eigenen Bett, so lautet die Frage ja doch eher, was wohl an dem Baby nicht in Ordnung gewesen ist.

Die Studie von Peter Blair zeigt, dass wir diese Frage ergänzen müssen, und zwar dringend: Was ist vielleicht an den derzeitigen Schlafempfehlungen in Deutschland nicht in Ordnung? Warum stellen sie das Schlafen mit einem Baby noch immer unter Generalverdacht – statt die Eltern über das zu informieren, was wirklich bekannt ist und auch unter denWissenschaftlern unstrittig ist: dass das geteilte Elternbett für ein Baby dann ein erhöhtes Risiko bedeuten kann, wenn die Eltern rauchen, Alkohol trinken, Drogen oder Schlafmittel nehmen, wenn das Baby bei Nicht-Pflegepersonen schläft, wenn das Bett nicht babygerecht ist (Sofa, Wasserbett, zu weiche Matratzen, Federbetten etc), wenn das Baby in Bauchlage schlafen gelegt wird, wenn es sich um ein frühgeborenes Baby handelt oder wenn das Baby nicht gestillt wird (letzteres gilt womöglich nur im ersten Lebenshalbjahr).

Vielleicht ist eine solche differenzierte Beratung schwieriger als pauschale Aussagen zu treffen. Für die Eltern aber macht diese Mühe einen entscheidenden Unterschied. Als Familie mit einem Baby zu leben, ist für sich genommen schon Herausforderung genug. Da gehört jeder Rat, der Angst und Unsicherheit verbreitet, unbedingt und immer wieder auf den Prüfstand.

 

((Dieser Blog-Eintrag steht auch als eigener Artikel auf meiner Webseite. Er kann dort heruntergeladen und in freier Verwendung elektronisch verbreitet oder abgedruckt werden.))

Von der Aktivierung der weiblichen Fachkraft. Und vom richtigen Gebrauch der mütterlichen Brust.

Heute ist wieder so ein Tag. Für wie stulle hält man das durchschnittliche Exemplar von Homo sapiens eigentlich?

Als erstes kommt eine Pressemeldung der Bundesagentur für Arbeit rein. Die BA nimmt offensichtlich gerade ihre letzten Patronen aus dem Gürtel: “Die oft starren Betreuungszeiten in Kitas passen nicht zur heutigen Lebens- und Arbeitswelt. Wir brauchen mehr Absicherung der Betreuung in Randzeiten und an Wochenenden. Nur so können wir Arbeitskräftepotenziale insbesondere unter den Alleinerziehenden aktivieren“, appelliert Heinrich Alt, Vorstandsmitglied der BA. Sein Vorschlag: eine Offensive “für die Umschulung in den Erzieherberuf” mit “verkürzten, zweijährigen Ausbildungsgängen”.

Ouups, lieber Herr Alt, da hätten Sie mich aber vorher fragen müssen!! Das klingt doch irgendwie … technokratisch, ja: kalt! So wie das Institut der Deutschen Wirtschaft Köln damals mit seiner Forderung nach einem raschen Krippenausbau, die es mit der Befürchtung begründete, “dass in Zukunft nicht mehr genügend Humankapital zur Verfügung steht, um den produktiven Einsatz des Sachkapitals zu ermöglichen.”  Und jetzt Sie: die Kinder sollen bitteschön an den Randzeiten wegorganisiert werden können, damit der Wirtschaft auch nachts und an den Wochenenden genügend Servicekräfte zur Verfügung stehen? Genau so klingt das nämlich für normale Menschen!

Aber ich weiß, so meinen Sie es nicht! Ihnen geht es um die Verbesserung der heutigen Lebens- und Arbeitswelt! Aber dann, lieber Herr Alt, halten Sie sich doch auch bitteschön an die übliche Sprachregelung. Sie hat sich bewährt, und sie hält bis heute die Eltern von der Straße fern. Und so schwer ist das gar nicht:

Um den Jüngsten ein besseres Bildungsangebot machen zu können, sollten Krippen und KiTas auch an den Abenden und Wochenenden geöffnet sein. Die Ansprüche an die Bildung der Kleinen sind in der heutigen Lebens- und Arbeitswelt gestiegen, und nur durch eine flexible Teilhabe an inklusiver und partizipativer Bildung hat jedes Kind eine Chance auf einen gerechten Start in die Wissensgesellschaft.

Kein großes Ding, hat mich genau zwei Minuten gekostet! Nun müssen Sie halt eine Weile damit leben, dass manche meinen, Sie wollten sich ja doch nur an die Mütter ranmachen. Zumal an Allein-Erziehende, wie Sie dann auch noch schreiben. Aber in Wirklichkeit geht es Ihnen doch um die KINDER, um unser aller Zukunft!

 

Und dann, am gleichen Tag, das. Unter der Überschrift “Die 20 wichtigsten Medizin-Mythen” geht die ZEIT auf die Irrtümer in Gesundheitsfragen ein.

Mythos Nummer 8: Langes Stillen ist gesund! Nein, ist es eben nicht! Mit dem üblichen Hinweis auf “Experten” heisst nämlich das Fazit des Autors, Jan Schweitzer (klingt nach Arzt, oder?): “Vier Monate volles Stillen sind absolut ausreichend.” Und dazu ein Cartoon von einem Kind mit Schulranzen, das wie ein Weltmeister an der Mutterbrust trinkt. Nun weiß ich nicht, was man dort in der Redaktion so einwirft um besonders kreativ zu sein, aber als Leser – puuuh, *schwindel*!! Eine gute Mutter, so habe man bisher gedacht, sei nur, wer “ausgiebig und ausdauernd” stillt. Sagt Herr Schweitzer. Hmmm. Dann der Hinweis, “dass das genaue Gegenteil der Fall ist”! Ja, und dann dieser Kleine, der sich an der Brust seiner Mutter die Zeit vertreibt, bis der Schulbus kommt. Was wir dann lernen: das “ausschließliche” Stillen über 4 Monate hinaus könne vielleicht Allergien verursachen (die Forscher seien da noch uneins). Aber vorsorglich gehöre ein Deckel aufs Stillen, ganz logisch: “Noch ist die Frage nicht endgültig beantwortet, aber man kann sagen:  Vier Monate volles Stillen sind absolut ausreichend.” Wer merkt da schon, dass der Deckel vielleicht ein bisschen klemmt – man freut sich ja so mit dem Jungen, dass er statt Nuckeln jetzt endlich mal Fußball spielen darf.

Vielleicht kann man bei aller Unklarheit da vielleicht absolut mal das sagen: Man braucht als Zeitung zum Erfolg offensichtlich nur genügend Leser, die dumm genug sind, dass sie nicht verstehen, für wie dumm sie verkauft werden.

 

Und da dachte ich mir, was wohl mein Herr Alt bei der Bundesagentur für Arbeit dazu sagen wird, wenn er am Wochenende die ZEIT aufschlägt und erfährt, dass die mütterliche Brust eigentlich zumeist übertrieben eingesetzt wird. Ha, wird er sagen, da hammers: und die wollen sich volle DREI JAHRE in der sozialen Hängematte ausstrecken? Wo wir uns den Allerwertesten aufreissen, um Arbeitskräftepotenziale zu aktivieren? Also wenn man da nicht mal nach vier Monaten einen Punkt machen kann. Auch den Frauen wird man ja wohl ein bisschen Effizienz abverlangen dürfen, wir stehen schließlich im globalen Wettbewerb.

Aber dann, lieber Herr Alt, rufen Sie mich dieses Mal doch wirklich an, bevor Sie eine Pressemeldung rausgeben. Mutterschutz, Babypause, Elternzeit und so weiter – heikle Themen, Sie wissen schon. Es geht Ihnen ja nicht darum, den Müttern das Stillen madig zu machen oder gar die Brust nur als Dekoration zu sehen. Sie wollen, dass dieses unser Land im Innovationswettbewerb mithalten kann (das Wort können Sie sich schon mal merken). Und dazu muss man auch mal Forderungen stellen, und auch mal wieder diesen Ruck beschwören. Sie erinnern sich ja noch, Roman Herzog damals, und wenig später hatte der Ackermann von der Deutschen Bank schon eine Rendite von 25%. Ja, dieser Ruck soll jetzt ruhig auch mal durch die Mütter gehen. Bitte, Herr Alt, fordern Sie den Ruck! Nur tun Sie es diesmal um Himmels Willen mit den richtigen Worten. Ich bin jederzeit für Sie da!

Wissenschaft konkret

Da wir es zuletzt von der Rolle der Wissenschaft (bezogen auf Beziehungsfragen) hatten, kam die folgende Anfrage einer Stillberaterin eigentlich zur rechten Zeit:

 “Heute wende ich mich mit einer fachlichen Frage an Sie und hoffe, dass Sie trotz Ihres sicher voll angefüllten Alltags… (usw.)

Ich habe derzeit eine Anfrage einer Mutter vorliegen, deren Kind wegen Invagination in der Klinik liegt. Von den Kinderärzten dort erhielt sie die Information, dass sie sofort abstillen müsste, weil die Muttermilch so “stopft” und weil angeblich gestillte Kinder ein höheres Risiko für diese Komplikation aufweisen.

Tatsächlich ist es uns gelungen, im Netz mit etwas Suche eine (ziemlich alte) Studie zu finden, die diese Aussage offenbar bestätigt. Wie würden Sie das sehen, kann man die Aussage so stehen lassen? Würden auch Sie der Mutter zum Abstillen raten? Welche Überlegungen könnte ich weitergeben?”

Man muss sich das jetzt einmal konkret vorstellen: eine Mutter kommt mit ihrem gestillten Baby in einer medizinischen und emotionalen Notlage in die Klinik: der Darm des Babys hat sich an einer Stelle teleskopartig eingestülpt (eine solche Invagination kommt bei etwa einem von 1000 Säuglingen vor). Das Baby wird behandelt (dazu reicht in der Regel ein bestimmter Einlauf aus), und der Mutter dann empfohlen ihr Baby nicht mehr zu stillen – weil das die mögliche Ursache des Notfalls sei.

Gut, wenn eine solch gravierende Empfehlung nicht aus dem Bauch heraus gegeben wird, sondern aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse, oder?

Und da sind wir mitten im Thema –  und das heisst für mich: ist “Wissenschaft” nicht vielleicht komplizierter als wir uns das wünschen? Mit anderen Worten: wo und wie kann uns die Wissenschaft in der Beratung der Eltern unterstützen, und wo kommt sie uns dabei möglicherweise in die Quere?

Schauen wir uns den Fall also einmal genauer an – ich gebe der Einfachheit halber meine Antwort auf die obige Anfrage wieder:

“Es handelt sich bei dieser Studie um eine Fall-Kontroll-Studie. Diese Art von Studien sind dafür geeignet um Hypothesen aufzustellen, sie sind aber nicht geeignet um Praxisempfehlungen abzusichern (weil es bei dieser Studien-Methode nicht möglich ist, Fremdeffekte oder Verzerrungen [bias] verlässlich herauszuhalten, handelt sich um eine im wissenschaftlichen Sinne niedrige Evidenzstufe). Die Studie zeigt eine signifikante Assoziation (also statistische Verknüpfung) von “voll gestillt werden” und Invaginationsrisiko (für das teilweise Stillen ist die Aussage unsicher, da der Zusammenhang hier nicht signifikant ist – also möglicherweise zufällig ist).

Ob die beobachtete Verbindung ursächlich ist (also tatsächlich auf das Stillen zurückzuführen ist), kann aus der Studie nicht abgeleitet werden, und zwar deshalb nicht, weil mit dem Stillen möglicherweise noch andere Einflüsse verbunden sind, die ihrerseits für das erhöhte Risiko verantwortlich sein können.

Nur um dazu ein – rein hypothetisches – Beispiel zu nennen: es könnte sein, dass Frauen, die ihre Kinder stillen,  überzufällig häufig auch viel Kaffee trinken, und vielleicht das Koffein die ursächliche Einflussgröße ist (wie gesagt, eine völlig aus der Luft gegriffene Behauptung). Oder, umgekehrt, könnte es sein, dass unter den nicht-stillenden Frauen mehr Raucherinnen sind, und dass Nikotin möglicherweise einen schützenden Effekt hat – und aus diesem Grund dann auf der Seite der Stillenden ein relativ erhöhtes Risiko registriert wird (auch das natürlich eine völlig willkürliche, lediglich zur Veranschaulichung getroffene Annahme).

Es könnte aber auch sein (ein Effekt, der als “reverse causation” bekannt ist, also umgekehrte Verursachung), dass Mütter, deren Kinder zu Verstopfung neigen (und aus DIESEM Grund vielleicht ein höheres Invaginations-Risiko haben), ihre Babys eher ausschliesslich stillen, einfach weil da der Stuhlgang weniger problematisch ist. Dann wäre das statistisch gesehene erhöhte Risiko ebenfalls nicht dem Stillen zuzuschreiben – obwohl das Studienergebnis genau dies suggeriert. (Die Frage der reverse causation plagt zum Beispiel auch die Allergie-Forschung, weil Mütter mit Risiko-Kindern sich öfter dazu entscheiden, länger ausschliesslich zu stillen, weil sie sich davon einen Schutzeffekt versprechen. Wenn das Baby nun eine Neurodermitis entwickelt: liegt das nun an seinem schon von Anfang an erhöhten Allergie-Risiko, oder liegt es am Stillen?)

Diese Beispiele sollen nur zeigen, warum Fall-Kontroll-Studien nicht verwendet werden können um Praxisempfehlungen zu geben, und weshalb sie sehr vorsichtig zu interpretieren sind. Bei einer solchen vorsichtigen Interpretation (sie gilt übrigens auch für Kohortenstudien) bezieht man dann weitere Überlegungen ein, wie zum Beipiel: ist der beobachtete Zusammenhang denn biologisch plausibel? Und das muss man in Bezug auf das Stillen eher verneinen. Denn: Muttermilch sorgt eher für einen leichter abzusetzenden Stuhl (die Behauptung, dass Muttermilch generell “stopft” entspricht also keiner objektiven Beratung).

Ein sehr schwer wiegendes Problem von Fall-Kontroll-Studien ist übrigens auch das (es plagt vor allem die Forschung zum Plötzlichen Kindstod): der Rücklauf der Fragebögen ist zwischen den “Fällen” und den Kontrollen oft sehr unterschiedlich. Die “Fälle” und die ihnen zugeordneten Kontrollen bekommen ja jeweils einen Fragebogen vorgelegt oder zugeschickt, in dem die jeweiligen Expositionen bzw. mögliche Einflussfaktoren abgefragt werden. Meist antworten da dann um die 80-100% bei den “Fällen” – dagegen nur 40-60% bei den “Kontrollen” (das ist nicht verwunderlich, denn zur “Kontrolle” wird man benannt, weil man sein Baby in derselben Klinik zur Welt gebracht hat und dieses gleich alt ist und das gleiche Geschlecht hat wie das “Fall-Baby”, mit dem es  verglichen werden soll). Dieser unterschiedliche Rücklauf allein kann schon eine Verzerrung in die Ergebnisse tragen – einfach weil sich diejenigen Familien, die eher mal auf einen zugeschickten Fragebogen antworten, von denen die dies nicht tun, möglicherweise in wichtigen Einflussfaktoren unterscheiden.

Das sind nun alles Details, aber sie zeigen, wie schwierig die Interpretation von “Studien” ist…

Denn es ist wirklich zu bedauern, dass sich Ärzte und auch anderes Fachpersonal  in ihren Empfehlungen oft auf Studien beziehen, die eigentlich gar nicht die Beweiskraft haben, um die persönlichen Empfehlungen abzusichern. Sie gelten dann aber bei den Eltern als “wissenschaftliche” Begründung. Das ist keine böse Absicht, vielmehr ist die Unsicherheit bei den Ärzten in Bezug auf die Interpretation wissenschaftlicher Studien groß – auch wenn sie es manchmal nicht zugeben. Auch das ist nicht die Schuld der Ärzte, sondern ein Missverständnis – Patienten nehmen oft an, dass Ärzte automatisch auch Wissenschaftler seien. Aber das stimmt so ja nicht: Ärzte können eine wissenschaftliche Karriere einschlagen, aber von ihrer primären Ausbildung her sind sie genauso wenig Wissenschaftler wie Lehrer Wissenschaftler sind (Ärzte haben möglicherweise eine Dissertation geschrieben, aber das ist per se keine wissenschaftliche Ausbildung, so wie eine Master-Arbeit per se keine wissenschaftliche Ausbildung beinhaltet.). Tatsache ist, dass sich die meisten Ärzte mit der Interpretation von Studien genauso schwer tun wie andere Fachberufe im Gesundheitswesen auch (nur wird den Ärzten eben seit alters auch die Rolle zugeschrieben, dass sie die Welt verstehen, den Körper und die Seele auch, und darüberhinaus auch generell gute Menschen sind).

Und dazu kommt noch ein weiteres gewaltiges Missverständnis: Studien sind Studien, das heisst, der Versuch die Realität besser zu verstehen. Sie sind nicht “Wahrheit” oder in Zahlen gegossene Weisheit. Aber genau als das werden sie von Laien (und auch Fachleuten) oft angesehen. Kein Autofahrer würde über eine Brücke fahren, die als “Studie” ausgewiesen ist, und kein Bauherr würde in ein Haus einziehen, das von dessen Architekt als “Studie” bezeichnet wird. Aber wir wollen “Studien” entscheiden lassen, wie wir unsere Kinder behandeln? Wir müssen da sehr viel kritischer und auch bescheidener werden. Es sollte uns dabei durchaus zu denken geben, dass selbst Arzneimittel-Studien, bei denen Einflussfaktoren systematisch ausgeschaltet werden (unter anderem indem die Probanden per Zufall auf Plazebo- und Verumgruppen verteilt werden) nicht selten widersprüchliche Ergebnisse erbringen.

Insofern wundert es – um wieder auf die Invagination zurückzukommen – nicht, dass eine andere Studie (auch eine Fall-Kontroll-Studie, und deshalb für Fragen der Praxis genauso wenig verlässlich) zu einem anderen Ergebnis kommt: in der Studie von Johnson 2010 sind es die Kinder mit kuhmilchbasierter Kunstmilch, die ein höheres Risiko für Invagination aufweisen (im Vergleich zu denen haben in dieser Studie die gestillten Kinder ein geringeres Risiko).

In dieser Studie von Johnson haben übrigens Kinder mit Soja-Milch ein geringeres Risiko. Und wenn Sie jetzt sagen; das ist aber beileibe kein Grund, nun den Müttern zu empfehlen, auf Soja-Milch umzusteigen – dann haben Sie mich verstanden.”

 

So, Ende meiner Antwort auf diese Studienfrage. Heisst das jetzt, dass “Wissenschaft” nichts bringt? Das will ich nicht sagen, in Fragen der medizinischen Behandlung kann sie viel Unfug verhindern. Aber ich will das sagen: man muss wissen, mit welchem Instrument man arbeitet. Wer meint, mit dem könne man mal einfach so rumhantieren, kann auch Schaden anrichten. Wie in diesem Fall. Da tut einem einfach das Baby und die Mutter leid.

Babyschlaf und Ferbern

In der neuen ELTERN ist wohl gerade ein Interview mit Frau Kast-Zahn (Autorin von “Jedes Kind kann…”) zum Thema “Schlaflern-Programme” erschienen. Und da will ich jetzt mal unter diesem irrsinnigen Thema hervorkriegen, das mich gerade 24 Stunden am Tag beschäftigt (Bildung und Macht – wer entscheidet eigentlich was für Kinder die richtige Bildung ist?) und mal zum Babyschlaf einen Kommentar abgeben.

Wie ich höre, wird über den Artikel einiges diskutiert. Und ich finde, man merkt dem Blog-Eintrag der ELTERN-Journalistin Nora Imlau (die das Interview geführt hat und übrigens ein tolles Buch über den liebevollen Umgang mit Babys geschrieben hat) ein bisschen an, dass sie meint, sich jetzt post hoc rechtfertigen zu müssen… Das muss sie ganz gewiss nicht, sie ist ja die Fragestellerin und kann als Journalistin das nicht munter als Streitgespräch aufziehen. Das längere und damit gewichtigere Wort fällt in einem Interview nun einmal der oder dem Befragten zu…

Und ich will hier auch gar nicht auf die verschiedenen Positionen eingehen, ich habe meine Position zum Thema Ferbern in “Kinder verstehen” und den “Menschenkindern” aus Sicht der evolutionären Verhaltensforschung begründet – und würde heute eher noch eindringlicher vor der Ferber-Methode warnen als ich das vor 5 Jahren getan habe.

Hier interessiert mich etwas anderes – die Diskussion um die Rolle der Wissenschaft. Da gebe ich Frau Imlau absolut Recht: wir können nicht von der Wissenschaft erwarten, dass sie uns sagt, ob die Ferber-Methode nun gut ist oder schlecht. Wie wir mit Babys umgehen, ja, wie wir generell unsere Beziehungen gestalten, ist eine Frage unseres Menschenbildes, das können wir nicht an die Wissenschaft delegieren. Es ist auch methodisch sehr schwierig (wenn auch nicht unmöglich, wie etwa die Studie von Anisfeld zum Thema Tragen zeigt), Aussagen über die Langzeitwirkungen von Pflege- oder Erziehungsmaßnahmen zu treffen, weil unsere subjektiven Erwartungen und Voraussetzungen nun einmal nicht “wegverblindet” werden können, und eine Zuteilung per Zufall auch nicht möglich ist (Babys, die Montags geboren werden bekommen ein Schlaflernprogramm, die Dienstags geborenen keines…). Also ja, eindeutig: wir können das Thema “Ferbern” wissenschaftlich nicht lösen. (Und deshalb ist die Abwesenheit von Hinweisen auf schädigende Auswirkungen der Ferber-Methode eben auch KEIN wissenschaftlicher Beweis für deren Unschädlichkeit…)

Umso mehr ärgert es mich, dass jetzt gerade eine Frau Zast-Kahn sich auf “Studien” beruft, nach denen dem Ferbern keine negativen Langzeitwirkungen beschieden werden – gerade Frau Kast-Zahn, die sich in ihrem Buch “Jedes Kind kann…” in für mich unredlicher Weise hinter “der Wissenschaft” versteckt. Und das bei der wohl zentralsten Frage des ganzen Buches – bei der Frage nämlich, warum eigentlich ein Baby nicht einfach bei seinen Eltern im Bett einschlafen sollte, schließlich haben die Babys da (wie Frau Kast-Zahn selbst konstatiert) keine Einschlafprobleme. Mit dieser Frage (bei der ja immerhin auch die Frage mitschwingt, ob es sich bei den Schlaf”störungen” der Kleinen nicht um ein selbst gemachtes Problem handelt und man sich den ganzen Ferber-Zirkus nicht eigentlich sparen könnte…), geht sie so um:

“Dagegen wäre auch nichts einzuwenden, wenn Sicherheitsexperten nicht warnen würden: Im Elternbett steigt das Risiko, dass das Baby überhitzt wird.”

Da schickt sie also die “Sicherheitsexperten” ins Feld. Obwohl ihr durchaus klar sein muss, dass sich die “Experten” rund um den Babyschlaf in dieser Frage eben NICHT einig sind. Weder die SIDS- noch die Schlafforschung bezieht ja eine einheitliche Position für oder gegen das gemeinsame Elternbett, ja, nicht einmal das Lager der Schlafprogramm-Befürworter ist sich in dieser Frage einig, denn Richard Ferber spricht sich heute ja durchaus für das Co-sleeping als Alternative aus. (“What ever you want to do, whatever you feel comfortable doing, is the right thing to do, as long as it works.” – das wäre übrigens auch ein gutes Zitat zum Kommentieren für Frau Kast-Zahn gewesen…)

Dass sich Frau Kast-Zahn also jetzt wieder so bequem hinter den Aussagen “der Wissenschaft” zum Thema Schlaflernprogramme verstecken kann, und einfach mal von der Leber weg suggeriert, die Ferber-Methode sei in Ordnung, weil “die Experten” ja keine Langzeitschäden erkennen können – dann ist das in der Tat bedauerlich.

Und genau deshalb will ich hier kurz auf diese “Wissenschaft” eingehen (keine Sorge, ich habe deshalb jetzt nicht auf die Mittagspause verzichtet, ich habe mich nämlich vor etwa einem halben Jahr mit einer der auch in Nora Imlaus Blog angesprochenen Studien recht intensiv auseinandergesetzt).

Da hatte mich nämlich Sibylle Lüpold (die Autorin von “Ich will bei Euch schlafen” – auch so ein tolles Buch!) das hier gefragt:

Lieber Herbert

Was hälst Du davon:

http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/09/04/peds.2011-3467.full.pdf+html

Herzliche Grüsse,

Sibylle

Und das dann von Sibylle hinterher:

Mich “belastet” (diese Studie) insofern, als meine “Anti-Ferber-Broschüre” nun endlich auch auf spanisch und englisch übersetzt wurde, und die Frau, die meine spanische Übersetzung korrigiert hat, mich darauf hinwies, dass ich den Satz: “Es gibt bisher keine prospektive kontrollierte Studie über die möglichen Nebenwirkungen der Ferbermethode. Eine solche durchzuführen, wäre aus ethischen Motiven nicht zulässig.” streichen müsste, wegen der Studie von Price/Hiscock.

Was meinst Du?

Und das dann meine Antwort:

nö, dies ist keine “kontrollierte” Studie, dieser Begriff ist eigentlich Studien vorbehalten, in denen “die Ergebnisse in der Studiengruppe mit denen der Kontrollgruppe ohne Intervention oder einer Kontrollintervention verglichen werden. Die Kontrollintervention ist entweder die bisher wirksamste Maßnahme oder eine Scheinintervention”.

Dies hier ist weder ein Vergleich mit einer Scheinintervention noch mit der bisher wirksamsten Maßnahme, sondern ein Vergleich mit einer nicht näher definierten, also unbekannten Intervention. Ein kontrollierter, randomisierter Vergleich zwischen der Ferber-Methode und “no intervention” ist in der Tat ethisch nicht durchführbar, da dann Eltern per Zufall zu einer Methode zugeteilt werden würden, die ihrer eigenen ethischen Grundhaltung möglicherweise widerspricht.

Und das dann von mir hinterher zur genaueren Erklärung:

Liebe Sibylle,

hab mir das gleich angeschaut, kann mir ja vorstellen, dass dich das quält …

Du, das ist eine ziemlich problematische Studie. Es ist eine Studie von australischen Familien, die unter “Schlafproblemen” ihrer Babys leiden (Voraussetzung zur Teilnahme ist eine positive Antwort auf die Frage: “over the last 2 weeks, has your baby´s sleep generally been a problem for you?”). Die Familien mit positiver Antwort wurden dann eingeladen, sich an einem lokalen Beratungszentrum bezüglich der bestehenden Schlafproblematik von Krankenschwestern beraten zu lassen: An einem (zufällig ausgewählten) Teil dieser Beratungszentren bekamen die Eltern eine standardisierte Schlaf-Beratung, in der ihnen zwei verschiedene Schlaflern-Methoden vorgestellt wurden (die eine “controlled comforting”, die andere “camping out”). Auch im anderen Teil der Beratungszentren wurden die Eltern bezüglich der Schlafprobleme beraten – jedoch nicht nach dem vorgegebenen und entsprechend trainierten Standard-Protokoll, sondern “frei”, eben wie dort üblich. Dann wurden die Kinder (und deren Eltern) im Alter von 6 Jahren nach-untersucht und die Familien der beiden “cluster” (also die der speziell auf die Beratung trainierten Beratungszentren versus die der “frei” beratenden Zentren) in Bezug auf diverse psychologische Outcomes verglichen. Ergebnis: kein Unterschied.

Das Design (cluster randomisierung) ist sehr sexy (deshalb ist die Studie in Pediatrics reingekommen), wir haben das gleiche Modell in unserer Kindergarten-Studie angewandt. Auch die Adjustierung (Raushalten von Fremdeinflüssen, wie etwa sozioökonomischer Stress) ist recht ordentlich. Trotzdem ist der Bias (Verzerrung des Ergebnisses durch fehlende oder unsauber erhobene Daten) eklatant, und deshalb hätte dem Paper eigentlich von den Reviewern ein ganz anderer Zuschnitt und Diskussion aufgezwungen werden müssen (veröffentlicht wird so was schon wegen des interessanten Studien-Designs sowieso).

Zum Bias: Das, was als methodischer Vorteil verkauft wird, ist in Wirklichkeit ein echtes Problem: “All retained participants were analyzed in the groups to which they were randomized, applying the intention-to-treat principle.” Das heisst im Klartext: die Forscher wissen nicht, was mit den Babys zuhause wirklich geschehen ist (de facto treatment), ja, sie wissen nicht einmal, wer welche Beratung bekommen hat (für die frei beratenden Zentren ist dies unbekannt). Das ist deshalb problematisch, weil die Teilnehmer in beiden Armen ja das gleiche Problem hatten (subjektive Schlaf”störungen”) – es ist also durchaus möglich, dass die Kontrollgruppe (also die Familien in den “frei beratenden” Zentren) eine ähnliche (möglicherweise sogar eine noch rigorosere?) Beratung erfahren haben – schliesslich sind die Ferber-Derivate auch in Australien längst mainstream und diese Methoden dürften sich auch in den Beratungszentren rumgesprochen haben. Aber auch in der “Standard”-Gruppe (also bei denen, die tatsächlich Informationen zu einem Schlaflern-Programm bekommen haben) ist nicht bekannt, welche der beiden Methoden – “camping out” oder “controlled comforting”) die Eltern durchgeführt haben (in der Analyse wurden beide als “Schlaflern-Programme” zusammengefasst, womöglich weil sonst nicht genug statistische Aussagekraft zusammengekommen wäre). Das ist deshalb problematisch, weil die Methoden sehr unterschiedlich sind – “camping out” ist allenfalls eine Kuschelversion von “controlled comforting”). Matter of fact ist also: Man weiss nicht, welche “Behandlungen” hier wirklich verglichen werden. Gemessen und dokumentiert wurde das zumindest im Kontrollarm (“freie” Beratung) nämlich nicht (wir haben hier tatsächlich eine hochrangig publizierte Interventionsstudie, in der es keine Prozessevaluation gibt!!!) Dabei wäre für die Interpretation ganz entscheidend zu wissen: was haben die denn zuhause wirklich gemacht? Handelt es sich bei den Kontrollgruppen vielleicht um Familien, die ihre Kinder zu sich ins Bett genommen haben? Oder um Familien, die ihre Kinder dann auch irgendwie “controlled gecomfortet” haben? Oder haben die in den Kontrollzentren vielleicht noch einen drauf gelegt und “richtig” geferbert? Und was haben die Eltern in der Interventionsgruppe denn gemacht: mehrheitlich “camping out” oder “controlled comforting”?) Aus methodischer Sicht ist das fatal: man macht einen intention-to-treat-Vergleich – wobei die Inhalte der Beratung für einen kompletten Vergleichsarm gar nicht bekannt sind, und die tatsächlich durchgeführten Interventionen gar für beide Arme unbekannt bleiben!!!

Das macht die Übertragbarkeit praktisch unmöglich. Denn wenn man als Eltern die Aussage hört: Schlaf-Verhaltensprogramme haben keine negativen Auswirkungen – dann will ich als Vater oder Mutter doch wissen: verglichen mit was? Und: WELCHE Schlaf-Verhaltensprogramme genau?

Für mich ist das also eine problematische Studie von Leuten, die sich zudem als klare Verfechter der angewendeten Schlaf-Verhaltensprogramme outen (“Furthermore, teaching parents to regulate their children´s sleep behavior is a form of limit setting that, combined with parental warmth, constitutes the optimal, authoritative, parenting style for child outcomes.”)

Auch ist die introduction und discussion im Grunde “marketing”. Denn angeblich (und im logischen Widerspruch zu dem selbst vorgebrachten Argument in der Einleitung: “Interestingly, this debate is largely framed around possible harms rather than the potential for lasting benefits.”…) ist die Grundhypothese des Papers ja die, dass es bei der Behandlung von Baby-Schlafproblemen keine Unterschiede geben sollte in : (1) child emotional and conduct behavior (primary outcomes), sleep, psychosocial health-related quality of life, and diurnal cortisol as a marker of stress; 2)child-parent relationship, disinhibited attachment; or (3) maternal mental health or parenting styles.

Aber ist das denn wirklich eine für diese Diskussion stimmige Annahme? Die Autoren selbst schreiben ja von “potential for lasting benefits” und gehen in der Einleitung sogar noch weiter: “it is entirely possible that benefits to maternal mental health may extend beyond the medium-term already demonstrated”… Und in der Tat muss man sich als Leser doch fragen: da wird eine angeblich maßgeschneiderte Intervention durchgeführt, die laut vorheriger Analysen auch tatsächlich effektiv ist, also ihr Ziel erreicht: dass die Kinder besser schlafen und die Familien weniger gestresst und deprimiert sind. Jetzt, wo es um die Frage der psachologischen Langzeit-Auswirkungen geht, würde man da doch erwarten, dass die Null-Hypothese der Autoren die ist: dass davon dann auch langfristige Vorteile übrig bleiben. Aber davon ist jetzt nicht mehr die Rede. Die Null-Hypothese lautet vielmehr: no harm. Jetzt auf einmal, wo die Entwickler dieser Intervention ihre 6-Jahres-Nachuntersuchung machen, soll es zur positiven Bewertung des Programmes ausreichen, dass kein Schaden angerichtet wird? Das muss doch dann auch in der Diskussion irgendwie als Problem diskutiert werden: man rackert und rödelt, um den Familien mit einem speziellen Programm zu helfen – und dann stehen die nachher genau gleich da wie die, für die man eben nicht speziell geackert und gerödelt hat. Man müsste diese Frage zumindest diskutieren.

Das ist also eine dieser “Studien”, die eine Objektivität behaupten, die sie nicht haben (und aus methodischen Gründen auch nicht haben können).Aber gottseidank glauben im wissenschafltichen Diskurs sowieso nur diejenigen an die Ergebnisse, die auch die Grundannahmen der Forscher teilen…

Habs gut gell!

H

Okay, das ist jetzt sehr lang geworden, und man muss auch nicht alles lesen, denn, das kann ich (auch mir selbst) nicht oft genug sagen: es geht bei diesen Fragen im Grunde nicht um irgendwelche Experimente oder sonstige Studien, es geht um die Gestaltung von Beziehungen. Wenn ein Rostocker Schlaf-Forscher davor warnt (wie kürzlich geschehen), die Babys in den Schlaf zu singen (Begründung: sie gewöhnen sich daran und werden von der Anwesenheit des oder der Singenden abhängig), dann darf er das sagen – und von mir aus auch “wissenschaftlich” begründen.

Und andere dürfen darüber von Herzen lachen (oder weinen). Wie gesagt, wie wir miteinander leben wollen, das wollen und dürfen wir selbst entscheiden. Es macht ja auch niemand einen Bio-Bauernhof auf, nur weil die Wissenschaft festgestellt hat, das sei besser. Und wir geben unsere Kinder auch nicht in Krippen (oder betreuen sie zuhause), weil irgendein wissenschaftliches Institut das gut findet (oder aber schlecht). Wer sein Leben selbst gestalten will, muss selbst denken. Und die Anregungen dazu werden heute ja nicht unter dem Ladentisch gehandelt. Das schreiben sich Leute wie Nora Imlau, Sibylle Lüpold und auch ich die Seele aus den Fingern. Und Frau Kast-Zahn natürlich auch. Wem ihr Bild gefällt vom Umgang mit einem Baby, wird das nicht deshalb schrecklich finden, weil ein Renz-Polster dagegen ist. Unser Menschenbild hat etwas mit unserer eigenen Beziehungsbiographie zu tun und damit, wie wir gerade im Leben aufgestellt sind. Wer glaubt, das sei ein Resultat der besseren Argumente, macht sich zu viel Druck oder nimmt sich zu wichtig. Und wer im Jahr 2014 sein Baby nicht mehr in den Schlaf singt, weil das ein Rostocker “Schlaf-Experte” empfiehlt, hat einfach ein Problem, das auch wir nicht lösen können.