Wissenschaft konkret

Da wir es zuletzt von der Rolle der Wissenschaft (bezogen auf Beziehungsfragen) hatten, kam die folgende Anfrage einer Stillberaterin eigentlich zur rechten Zeit:

 „Heute wende ich mich mit einer fachlichen Frage an Sie und hoffe, dass Sie trotz Ihres sicher voll angefüllten Alltags… (usw.)

Ich habe derzeit eine Anfrage einer Mutter vorliegen, deren Kind wegen Invagination in der Klinik liegt. Von den Kinderärzten dort erhielt sie die Information, dass sie sofort abstillen müsste, weil die Muttermilch so „stopft“ und weil angeblich gestillte Kinder ein höheres Risiko für diese Komplikation aufweisen.

Tatsächlich ist es uns gelungen, im Netz mit etwas Suche eine (ziemlich alte) Studie zu finden, die diese Aussage offenbar bestätigt. Wie würden Sie das sehen, kann man die Aussage so stehen lassen? Würden auch Sie der Mutter zum Abstillen raten? Welche Überlegungen könnte ich weitergeben?“

Man muss sich das jetzt einmal konkret vorstellen: eine Mutter kommt mit ihrem gestillten Baby in einer medizinischen und emotionalen Notlage in die Klinik: der Darm des Babys hat sich an einer Stelle teleskopartig eingestülpt (eine solche Invagination kommt bei etwa einem von 1000 Säuglingen vor). Das Baby wird behandelt (dazu reicht in der Regel ein bestimmter Einlauf aus), und der Mutter dann empfohlen ihr Baby nicht mehr zu stillen – weil das die mögliche Ursache des Notfalls sei.

Gut, wenn eine solch gravierende Empfehlung nicht aus dem Bauch heraus gegeben wird, sondern aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse, oder?

Und da sind wir mitten im Thema –  und das heisst für mich: ist „Wissenschaft“ nicht vielleicht komplizierter als wir uns das wünschen? Mit anderen Worten: wo und wie kann uns die Wissenschaft in der Beratung der Eltern unterstützen, und wo kommt sie uns dabei möglicherweise in die Quere?

Schauen wir uns den Fall also einmal genauer an – ich gebe der Einfachheit halber meine Antwort auf die obige Anfrage wieder:

„Es handelt sich bei dieser Studie um eine Fall-Kontroll-Studie. Diese Art von Studien sind dafür geeignet um Hypothesen aufzustellen, sie sind aber nicht geeignet um Praxisempfehlungen abzusichern (weil es bei dieser Studien-Methode nicht möglich ist, Fremdeffekte oder Verzerrungen [bias] verlässlich herauszuhalten, handelt sich um eine im wissenschaftlichen Sinne niedrige Evidenzstufe). Die Studie zeigt eine signifikante Assoziation (also statistische Verknüpfung) von „voll gestillt werden“ und Invaginationsrisiko (für das teilweise Stillen ist die Aussage unsicher, da der Zusammenhang hier nicht signifikant ist – also möglicherweise zufällig ist).

Ob die beobachtete Verbindung ursächlich ist (also tatsächlich auf das Stillen zurückzuführen ist), kann aus der Studie nicht abgeleitet werden, und zwar deshalb nicht, weil mit dem Stillen möglicherweise noch andere Einflüsse verbunden sind, die ihrerseits für das erhöhte Risiko verantwortlich sein können.

Nur um dazu ein – rein hypothetisches – Beispiel zu nennen: es könnte sein, dass Frauen, die ihre Kinder stillen,  überzufällig häufig auch viel Kaffee trinken, und vielleicht das Koffein die ursächliche Einflussgröße ist (wie gesagt, eine völlig aus der Luft gegriffene Behauptung). Oder, umgekehrt, könnte es sein, dass unter den nicht-stillenden Frauen mehr Raucherinnen sind, und dass Nikotin möglicherweise einen schützenden Effekt hat – und aus diesem Grund dann auf der Seite der Stillenden ein relativ erhöhtes Risiko registriert wird (auch das natürlich eine völlig willkürliche, lediglich zur Veranschaulichung getroffene Annahme).

Es könnte aber auch sein (ein Effekt, der als „reverse causation“ bekannt ist, also umgekehrte Verursachung), dass Mütter, deren Kinder zu Verstopfung neigen (und aus DIESEM Grund vielleicht ein höheres Invaginations-Risiko haben), ihre Babys eher ausschliesslich stillen, einfach weil da der Stuhlgang weniger problematisch ist. Dann wäre das statistisch gesehene erhöhte Risiko ebenfalls nicht dem Stillen zuzuschreiben – obwohl das Studienergebnis genau dies suggeriert. (Die Frage der reverse causation plagt zum Beispiel auch die Allergie-Forschung, weil Mütter mit Risiko-Kindern sich öfter dazu entscheiden, länger ausschliesslich zu stillen, weil sie sich davon einen Schutzeffekt versprechen. Wenn das Baby nun eine Neurodermitis entwickelt: liegt das nun an seinem schon von Anfang an erhöhten Allergie-Risiko, oder liegt es am Stillen?)

Diese Beispiele sollen nur zeigen, warum Fall-Kontroll-Studien nicht verwendet werden können um Praxisempfehlungen zu geben, und weshalb sie sehr vorsichtig zu interpretieren sind. Bei einer solchen vorsichtigen Interpretation (sie gilt übrigens auch für Kohortenstudien) bezieht man dann weitere Überlegungen ein, wie zum Beipiel: ist der beobachtete Zusammenhang denn biologisch plausibel? Und das muss man in Bezug auf das Stillen eher verneinen. Denn: Muttermilch sorgt eher für einen leichter abzusetzenden Stuhl (die Behauptung, dass Muttermilch generell „stopft“ entspricht also keiner objektiven Beratung).

Ein sehr schwer wiegendes Problem von Fall-Kontroll-Studien ist übrigens auch das (es plagt vor allem die Forschung zum Plötzlichen Kindstod): der Rücklauf der Fragebögen ist zwischen den „Fällen“ und den Kontrollen oft sehr unterschiedlich. Die „Fälle“ und die ihnen zugeordneten Kontrollen bekommen ja jeweils einen Fragebogen vorgelegt oder zugeschickt, in dem die jeweiligen Expositionen bzw. mögliche Einflussfaktoren abgefragt werden. Meist antworten da dann um die 80-100% bei den „Fällen“ – dagegen nur 40-60% bei den „Kontrollen“ (das ist nicht verwunderlich, denn zur „Kontrolle“ wird man benannt, weil man sein Baby in derselben Klinik zur Welt gebracht hat und dieses gleich alt ist und das gleiche Geschlecht hat wie das „Fall-Baby“, mit dem es  verglichen werden soll). Dieser unterschiedliche Rücklauf allein kann schon eine Verzerrung in die Ergebnisse tragen – einfach weil sich diejenigen Familien, die eher mal auf einen zugeschickten Fragebogen antworten, von denen die dies nicht tun, möglicherweise in wichtigen Einflussfaktoren unterscheiden.

Das sind nun alles Details, aber sie zeigen, wie schwierig die Interpretation von „Studien“ ist…

Denn es ist wirklich zu bedauern, dass sich Ärzte und auch anderes Fachpersonal  in ihren Empfehlungen oft auf Studien beziehen, die eigentlich gar nicht die Beweiskraft haben, um die persönlichen Empfehlungen abzusichern. Sie gelten dann aber bei den Eltern als „wissenschaftliche“ Begründung. Das ist keine böse Absicht, vielmehr ist die Unsicherheit bei den Ärzten in Bezug auf die Interpretation wissenschaftlicher Studien groß – auch wenn sie es manchmal nicht zugeben. Auch das ist nicht die Schuld der Ärzte, sondern ein Missverständnis – Patienten nehmen oft an, dass Ärzte automatisch auch Wissenschaftler seien. Aber das stimmt so ja nicht: Ärzte können eine wissenschaftliche Karriere einschlagen, aber von ihrer primären Ausbildung her sind sie genauso wenig Wissenschaftler wie Lehrer Wissenschaftler sind (Ärzte haben möglicherweise eine Dissertation geschrieben, aber das ist per se keine wissenschaftliche Ausbildung, so wie eine Master-Arbeit per se keine wissenschaftliche Ausbildung beinhaltet.). Tatsache ist, dass sich die meisten Ärzte mit der Interpretation von Studien genauso schwer tun wie andere Fachberufe im Gesundheitswesen auch (nur wird den Ärzten eben seit alters auch die Rolle zugeschrieben, dass sie die Welt verstehen, den Körper und die Seele auch, und darüberhinaus auch generell gute Menschen sind).

Und dazu kommt noch ein weiteres gewaltiges Missverständnis: Studien sind Studien, das heisst, der Versuch die Realität besser zu verstehen. Sie sind nicht „Wahrheit“ oder in Zahlen gegossene Weisheit. Aber genau als das werden sie von Laien (und auch Fachleuten) oft angesehen. Kein Autofahrer würde über eine Brücke fahren, die als „Studie“ ausgewiesen ist, und kein Bauherr würde in ein Haus einziehen, das von dessen Architekt als „Studie“ bezeichnet wird. Aber wir wollen „Studien“ entscheiden lassen, wie wir unsere Kinder behandeln? Wir müssen da sehr viel kritischer und auch bescheidener werden. Es sollte uns dabei durchaus zu denken geben, dass selbst Arzneimittel-Studien, bei denen Einflussfaktoren systematisch ausgeschaltet werden (unter anderem indem die Probanden per Zufall auf Plazebo- und Verumgruppen verteilt werden) nicht selten widersprüchliche Ergebnisse erbringen.

Insofern wundert es – um wieder auf die Invagination zurückzukommen – nicht, dass eine andere Studie (auch eine Fall-Kontroll-Studie, und deshalb für Fragen der Praxis genauso wenig verlässlich) zu einem anderen Ergebnis kommt: in der Studie von Johnson 2010 sind es die Kinder mit kuhmilchbasierter Kunstmilch, die ein höheres Risiko für Invagination aufweisen (im Vergleich zu denen haben in dieser Studie die gestillten Kinder ein geringeres Risiko).

In dieser Studie von Johnson haben übrigens Kinder mit Soja-Milch ein geringeres Risiko. Und wenn Sie jetzt sagen; das ist aber beileibe kein Grund, nun den Müttern zu empfehlen, auf Soja-Milch umzusteigen – dann haben Sie mich verstanden.“

 

So, Ende meiner Antwort auf diese Studienfrage. Heisst das jetzt, dass „Wissenschaft“ nichts bringt? Das will ich nicht sagen, in Fragen der medizinischen Behandlung kann sie viel Unfug verhindern. Aber ich will das sagen: man muss wissen, mit welchem Instrument man arbeitet. Wer meint, mit dem könne man mal einfach so rumhantieren, kann auch Schaden anrichten. Wie in diesem Fall. Da tut einem einfach das Baby und die Mutter leid.

3 Gedanken zu “Wissenschaft konkret

  1. Pingback: Wissenschaft konkret | © Ausbildungszentrum Laktation und Stillen 2013

    • Im gundegenommen geht es aber nicht ums mögen, sondern um das wohl des Kindes und das sollte doch an erster Stelle stehen! Ich würde, aber noch wietere Ärzte kontaktieren!

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